1. No category

Sjukdom, terapi och komplikationer
påverkar nutritionsstatus
Nutrition hos barn med cancer
Cancersjuka barn som behandlas med cytostatika har ett
betydligt lägre intag oralt av energi och näringsämnen än
åldersbaserade rekommendationer.
Skolin 2006
Strängnäs 2015-11-12
Malnutrition är vanligt hos pediatriska patienter med cancer;
8-60% beroende på typ, kliniskt förlopp, mätmetod.
Överläkare Maja Ideström
Gürlek Gökcebay 2015
Leg. Dietist Erika Lidgren
Incidensen av malnutrition i en kohort om > 300 barn med
cancer steg snabbt; från 5,8% vid dx till 47% efter 60 dagar.
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Zimmerman, Ped Blood Cancer 2013
2
Malnutrition leder till
Varför viktnedgång?
•  Försämrat immunförsvar
•  Tumören påverkar metabolismen; ökad proteinomsättning,
ökad lipolys bl a
•  Ökad risk för lokala och systemiska infektioner Sala et al, 2004
•  Inflammatoriska cytokiner hämmar anabolism och tillväxt
•  Sämre sårläkning
•  Ökad energi förbrukning (EE)
•  Intolerans mot kemoterapi och strålning Ladas et al, 2005, Tabori et al 2005
•  Oförmåga att minska EE vid minskat intag
•  Minskad muskelmassa, avplanad tillväxt
•  Ökade förluster via tarm
•  Mucosaförtunning i tarmen, malabsorption
•  Dåligt utnyttjande av nutrienter?
•  Nedstämdhet, sämre livskvalitet
•  Försämrat intag
•  Sämre prognos?
3
Riskfaktorer
Kemoterapi
•  Högriskdiagnoser
•  Påverkar celler med snabb celldelning, tex epitelceller
•  Mucosit
•  Malabsorption
•  Motilitetsstörning och rubbad tarmflora
•  Avancerad sjukdom vid diagnos alt. lång duration före diagnos
•  Recidiv
5
van Eyes 1979, Donaldson 1981, Rickard 1983, Deeg 1995,
Murry 1998, Pietsch 2000, Lange 2005, Sala 2004
4
•  Non-responders
•  Neutropen enterokolit
•  Kirurgi buk, huvud/hals
•  Pankreatit, akut / kronisk (ffa asparaginase)
•  Strålning mot huvud, hals, esofagus, buk eller bäcken
•  Förstoppning (av tex vincristin och morfin)
•  Intensiva och täta kurer med kemoterapi (3 veckor el. mindre)
•  Illamående och kräkningar
•  Smärta, feber, infektioner
•  Förändrad lukt och smak, mataversioner
6
Identifiera riskpatient
Problem
Vikt
Aptitlöshet / snabb mättnad
• underviktig vid diagnos
• viktnedgång senaste månaden
• viktnedgång >10%
Illamående / kräkningar
Förstoppning / diarré
Längd, tillväxthastighet
Ont i munnen, candida
Huvudomfång (<2år)
Tugg- och sväljningssvårigheter
BMI (kurva)
Aversion
Lab?
Smak- och luktförändringar
Kostanamnes/kostregistrering
Oro
Historia innan diagnos
Ångest
Probleminventering
7
Smärta
8
Screening
Mål med nutritionsbehandling
Bibehålla en normal tillväxt och viktutveckling
Tillgodose näringsbehov
Minska risken för komplikationer i samband med
sjukdom och behandling
Öka chanserna för optimal behandling av
cancersjukdom
Förbättra livskvaliteten för barnen och deras anhöriga
9
10
Målen nås genom att
Hjälp att få när aptiten minskar
•  så tidigt som möjligt identifiera patienter som är,
eller riskerar att bli, malnutrierade
Välja energirika livsmedel
•  förebygga eller bryta malnutritionstillstånd hos
patienten
•  tillgodose patientens behov av energi- och
näringsämnen anpassat till behandlingsperioder,
behandlingsuppehåll samt barnets och familjens
aktuella situation
11
12
Drycken spelar roll
Äta ofta
Ett glas (2 dl) ger:
Många barn blir ”mätta” av att se stora portioner.
Saft, läsk, juice= 80 kcal
Lättmjölk = 80 kcal
Standard mjölk = 120 kcal
Mindre mängd men oftare!
Milkshake = ca 270 kcal
Vatten = 0 kcal
Viktigt med mellanmål och efterrätter!
13
14
Hjälp att få när aptiten minskar
Hjälp att få när aptiten minskar
Olika typer av näringsdrycker
16
15
Nutritionsstöd
Energibehov
Energibehovet per kg minskar med åldern.
Prematur
ca 115-135 kcal/kg/dygn *
1 mån fullgången
ca 114 kcal/kg/dygn **
1 år – 4 år
ca 80 kcal/kg/dygn **
6 år
ca 70 kcal/kg/dygn **
14 år
ca 50 kcal/kg/dygn **
18 år
25-35 kcal/kg/dygn ***
Om en vuxen, 65 kg skulle ha samma energibehov som en prematur skulle det innebära ett
behov på 8775 kcal/dygn!
* Vård av extremt för tidigt födda barn- Socialsyrelsen.
återuppbyggnadsfas
17
18
** Nordiska Närings Rekommendationer 2012 *** Sängliigande -
Enteral nutrition
Det kan vara en fördel att sondmata när;
•  barnet inte orkar äta
•  barnet mår illa
•  barnet har ont
8775 kcal
19
Bilder'från'www.matve1.se'
•  barnet upplever att maten smakar annorlunda eller
inte gott
20
Enteral nutrition (sond/gastrostomi)
Enteral nutrition
Fördelar
- avlastar föräldrar (från orimligt långa måltider)
Regelbunden utvärdering
- slipper tjat om mat
-tillräcklig effekt?
- barnet väljer den mat hen vill äta per os
-gastrostomi?
-  tillgodoser behov av energi och näringsämnen
Informera om vikten av att barnet även dricker/äter för
att stimulera oralmotoriken, smaksinnen
-  (gen-)väg för po läkemedel
Uttrappningsschema när sonden ska tas bort
-  kan skötas hemma
-  undviker risker (och kostnader) med PN
21
22
Enteral nutrition
Enteral nutrition
Nackdelar med sond:
- Psykologiskt
- Förvärrar illamående/kräkningar
- Jobbigt vid mucosit/dysfagi
- Vid dysmotilitet och malabsorption (pga terapi) kan
det förvärra diarreer eller vara otillräckligt
- Post-transplantation (ofta kombination med PN)
23
24
Patientfall 1
Pojke
Drygt ½ år vid diagnos
Diagnos: Neuroblastom
Börjat äta gröt vid diagnos, amning i övrigt
Amning, yoghurt
Stillastående vikt
Mor motvillig till sond
Sond
Ammar och får sondmat
25
26
Patientfall 2
Pojke
2 år och 10 månader
Diagnos: ALL
Sondberoende under hela perioden
Svårt att få bort sond
Toleransproblem
Sond
27
28
Indikation för gastrostomi
Nackdel gastrostomi
Planerat intensivt protokoll med högrisk för illamående och
mucosit
Lokal infektion
Granulom
Långtidsbehov av nutritionellt stöd (>2 mån.)
Ärr
Intolerans för sond (”vill inte”, mår illa, ökade kräkningar, ont)
Narkosrisk?
Tonåringar
29
Olämpligt vid abdominell tumör?
30
Patientfall 3
Pojke
15 månader vid diagnos
Diagnos: Malign tumör i lillhjärnan
Vikt med kläder och skor
Gastostomi 3 veckor senare
15 månader senare, försörjs till största delen med EN. Har provat
att minskat volymen vid några tillfällen men blivit tvungen att åter
öka då ny cytostatika kur började när aptiten kommit tillbaka
31
Får gastrostomi
32
Parenteral nutrition
Vad välja och hur mycket?
Partiell PN (PPN) ges när energioch näringsbehov inte kan täckas
med vanlig mat och/eller enteral
nutrition.
Val av lämpligt PN utifrån
•  barnets energibehov, ålder och vikt
•  bakomliggande sjukdom
•  tillgänglig kärlaccess (central eller perifer)
Total PN (TPN) ges när intag,
bearbetning eller upptag av
näringsämnen inte kan ske via
gastrointestinalkanalen.
33
•  aktuellt metabolt och biokemiskt status
34
Monitorering/provtagning
Energibehov
Före PN start och 1g/vecka: Blodstatus, b-celler, glukos, Ca,
P, Fe, Mg, CRP, krea, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin tot +
konj, PK-INR, TG, Na och K i urin och blod
Från 1 -2 års ålder:
Dagligen (initialt): Urinsticka
Vätskebehov
95 – (3 x ålder) kcal//kg/d
2 ggr/v: Na och K i urin och blod
friska barn > 10 kg, 100-50-20- formeln (Holliday-Segar)
Var 3:e vecka: s-Zn
100ml/kg första 10 kg = 1000 ml
+ 50 ml/kg de följande 10 kg
OBS! Att prover aldrig bör tas ur CVK/SVP avsedd för långtidsPN pga ökad risk för kärlkomplikationer såsom tromboser och
infektioner.
35
+ 20 ml/kg över 20 kg, upp till 2500 ml/d
Ex 22 kg: 1000 ml + 500 ml + 40 ml = 1540 ml
36
Parenteral nutrition, för central infart
•  Numeta, < 2år, G16E 1,03 kcal/ml (500 ml), G19E 1,14 kcal/ml (1000
ml)
•  Olimel, (>2 år) >3-4 år />15-20 kg
•  N5E =1kcal/ml
•  N7E =1,14 kcal/ml
•  (N9E =1,07 kcal/ml)
•  80% olivolja, 20% sojabönsolja
•  SMOF KabiVen, (>2 år) >11 år
•  1,12 kcal/ml
•  30% sojaböns-, 30% MCT, 25% oliv-, 15% fiskolja
•  KabiVen, >2år
•  0,9 kcal/ml
•  100% sojabönsolja
+ tillsatser för pediatriskt bruk: Vitalipid i/a, Peditrace/Addaven, Soluvit
37
38
Parenteral nutrition, för perifer infart
Sammansättning i PN kan behöva
individanpassas:
lite extra energi i förhållande till vätskemängden
Volym pga vätskerestriktioner
0,7 kcal/ml
Infusionstid pga läkemedelsinfusioner
> 2 år
Lipider
Elektrolyter
•  Olimel N4E perifer
Energibehov
•  SMOF KabiVen perifer
Infartsproblem
•  KabiVen perifer
Ökat vätske- eller elektrolytbehov ersätts separat från PN!
39
40
Parenteral nutrition, anpassat
Upptrappning av parenteral nutrition
Central infart:
•  Barn < 3 månader trappas PN upp till full dos under 3-4 dygn
•  Individanpassad apoteksberedd två-pås-PN
•  Barn 3-12 månader under 2-3 dygn
•  Barn > 1 år under 2 dygn
Perifer infart:
•  Barn < 2 år: fettemulsion + 10% glukos i PVK i väntan på
central infart
•  Aldrig höja dropptakten oreflekterat för att ta igen förlorad
volym pga av avbrott
•  Apotektsberedd alt. spädd beredning. Osmolaliteten ska
understiga 750 mosm/L.
41
•  Tänk på risken för refeeding syndrome vid uttalad svält/
malnutrition!
42
Komplikationer PN
Sammanfattning I
Infektion
•  Tauroloc mellan PN infusioner kan förebygga CVK-relaterad
infektion Simon, Infectious Dis 2008, Bradshaw, Puntis, JPGN 2008
Identifiera!
Hyperlipidemi
Du kan inte göda en ko
Cholestas
genom att väga den
•  Ge enteral nutrition i den mån det tolereras
•  Ursofalk
-Persiskt ordspråk-
•  Cykliskt PN (uppehåll 2-6 timmar/d)
•  Minska fettinnehållet / fett var annan dag, öka omega-3
43
44
Sammanfattning II
Sammanfattning III
Ta hänsyn till vart patienten befinner sig
Optimera intag per os
Intag per os + EN
EN
Flexibilitet
EN + PPN
Rätt näring till rätt patient
45
TPN
46
Tack'för'er'uppmärksamhet!'
Glutamin
Icke essentiell aminosyra. Extrem stress = förbrukning >
syntetiseringsförmåga.
Viktig näringskälla för bl.a. enterocyter och epitelceller.
Förebygga/behandla GI problem vid cytostatika beh?
Pediatriska studier
1.  Anderson 1998; positiv effekt stomatit (n=16)
2.  Aquino 2005; ingen effekt stomatit men färre dgr IV
smärtlindring och PN (n=120)
3.  Ward, Picton 2009; oförändrade symtom mucosit men minskat
PN behov (n=50)
Att förebygga en undernäring är lättare än att i efterhand reparera!
48
Vid kraftigt nedsatt immunförsvar
Undvik:
Färdiglagade kalla maträtter
Råa, opastöriserade eller gravade produkter
Bufféer, smörgåsbord
Brunnsvatten bör testas innan det dricks
Probiotika?