Multiresistenta bakterier/Hygien
Patient ID och Namn
Beställare, adress + Kund-kod:
Svarsmottagare om annat än beställare
Svarskopia till
Patient ID ej styrkt
Provtagningsdatum
Remitterad av (namn i klartext)
Tid
Provtagare/RSID
Tillgängligt tel. nr
Grunddiagnos, anamnes, frågeställning
Antibiotikabehandling
Kommunal vård .......................................
pågående ..................................
planerad ....................................
avslutad .. ..................................
Patient
Personal
Anhörig / Kontakt
Utland
Land: .............................
Kontroll tidigare känd
MRSA Screening
MRB Screening
Klinisk mikrobiologi
Sölvegatan 23
221 85 Lund, Tel. 046-17 32 50
Vårdort: ..........................
Näsa
Sår/eksem
(2 prov/ provtagningslokal)
Näsa
Sår/eksem
Svalg
Övrigt
(2 prov/ provtagningslokal)
Svalg
Övrigt
Perineum
...........................................
Perineum
...........................................
Rektum / Faeces
...........................................
KAD-urin
...........................................
KAD-urin
...........................................
Screening övriga resistenta bakterier
Miljö - Sterilkontroll
Dialysvattenkontroll
Vattenkontroll
Bakterie
Provmaterial
ESBL
Rektum/Faeces
Hemofiltrationsvätska
Bassängvatten
Hemodialysvätska
Vatten
ESBL-Carba
KAD-urin
RO-vatten
......................................
Endoskopdiskmaskin
ETD3
Multiresistenta Acinetobacter
Sår/eksem
Multiresistenta Pseudomonas
.........................
VRE
.........................
Endotoxin
Hemofiltrationsvätska
Hemodialysvätska
RO-vatten
Legionella
Vatten
Miljö .....................
Neonatalscreen
Bakteriologisk sterilkontroll Kontroll givare
Homograft/vävnad
Bröstmjölk
Medium ..........................
Biopsi/vävnad
Blodprodukt ....................
.................................
Miljöundersökning
Ange provmaterial
Veckoscreen
Utökad screen (ange bakterier)
Svalg
.......................................
Perineum
Rektum/Faeces
................................
Blododlingsflaskor
.........................................
....................................
Pc-nedsatta pneumokocker
Nasofarynx
.........................
H1604
För laboratoriets numrering
5905511006
www.skane.se/labmedicin
www.skane.se/vardhygien