1. No category

Spara
Skriv ut
Ansökan
1 (2)
Bidrag till arbetshjälpmedel
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Den här ansökan kan du eller din arbetsgivare fylla i, beroende på vem av er som ansöker om bidraget.
Du kan få bidrag till arbetshjälpmedel om du inte har fyllt 67 år. Om du har ett eget företag måste företaget
vara etablerat.
Om du är anställd med lönebidrag eller om du har varit anställd kortare tid än 12 månader kan du i istället
ansöka om bidrag från Arbetsförmedlingen.
1. Du som behöver arbetshjälpmedel
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Funktionsnedsättning
Det behövs ett aktuellt medicinskt underlag som
styrker funktionsnedsättningen. Det kan till exempel
vara ett läkarutlåtande eller ett audiogram.
75451102
Beskriv dina arbetsuppgifter
Beskriv varför du behöver arbetshjälpmedel
Jag lämnar upplysningar i en bilaga
2. Fyll i här om du är anställd
Företagets namn
Utdelningsadress
Kontaktperson
Postnummer och ort
FK 7545 (015 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Arbetsgivarens e-postadress
Anställningsdatum
Jag är inte anställd med lönebidrag från Arbetsförmedlingen
3. Fyll i här om du har ett eget företag
Företagets namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
När blev du egen företagare?
Har du några anställda?
Nej
Ja
ange antal
Spara
Skriv ut
2 (2)
4. Vad gäller din ansökan?
Jag ansöker om bidrag för
att köpa ett arbetshjälpmedel
att reparera ett arbetshjälpmedel
en expertutredning
Tillverkare eller försäljare (namn, adress och telefon)
Hur stort bidrag ansöker du om?
Har du ansökt om bidrag från någon annan än Försäkringskassan?
Nej
kronor
Ja, från
ange vilket hjälpmedel du har
Jag har arbetshjälpmedel sedan tidigare
5. Har du anlitat någon expert?
ange namn och telefon
Nej
Ja
6. Har skyddsombud eller arbetsmiljöombud tagit del av ansökan
ange namn och telefon
Nej
Ja
Kommentar från skyddsombud/arbetsmiljöombud
7. Till vem ska bidraget betalas?
Till mig
Till arbetsgivaren
clearingnummer
kontonummer
Bankkonto
nummer
75451202
Bankgiro
Plusgiro
9. Vilka bilagor skickar du med?
OBS! Skriv ditt personnummer och din namnteckning
på alla handlingar som du skickar in.
De här bilagorna behöver Försäkringskassan för att kunna fatta beslut. Här kan du skriva om du skickar med andra bilagor som du tycker är
viktiga för din ansökan.
Ett medicinskt underlag som styrker funktionsnedsättningen, till exempel ett läkarutlåtande eller ett audiogram
Intyg från tekniker om att ett arbetshjälpmedel är
utdömt eller inte går att reparera
En offert på arbetshjälpmedel, reparation eller
expertutredning
FK 7545 (015 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
10 Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".