Pdf-instruktions
Töm blanketten
SAMTYCKE TILL OBDUKTION AV FOSTER
OCH ANMÄLAN OM BEGRAVNING
Ansvarsområdet för Patologi
Detta papper bör vara bifogat till varje fosterförsändelse som skickas till Mejlans laboratorier
för Patologi!
REMITTERANDE SJUKHUS
Avdelning
PERSONUPPGIFTER
Släkt- och förnamn
Personbeteckning
OBDUKTION/ KROMOSOMUNDERSÖKNING/ YTTRE BESIKTNING
Jag ger mitt samtycke till medicinsk fosterobduktion / kromosomundersökning av foster / yttre besiktning av foster
Jag ger inte mitt samtycke till medicinsk fosterobduktion / kromosomundersökning av foster / yttre besiktning av foster
BEGRAVNING
Jag vill själv sköta om begravningen av fostret
Jag vill att sjukhuset sköter om begravningen av fostret
VÄLSIGNELSE
Jag önskar välsignelse i grupp för fostret
FLYTT
Fostret returneras efter obduktionen till remitterande sjukhus
Fostret returneras inte efter obduktionen till remitterande sjukhus
UNDERSKRIFT
Plats och tid
Underskrift och namnförtydligande
VITTNEN
Vittnes underskrift och namnförtydligande
20.4.2016
Vittnes underskrift och namnförtydligande
MEJLANS LABORATORIER
FÖR PATOLOGI
HYVINGE SJUKHUS LABORATORIUM
FÖR PATOLOGI
JORVS LABORATORIUM
FÖR PATOLOGI
Haartmansgatan 3 C
PB 400, 00029 HUS
Tel. 09 471 76390
Fax 09 471 76391
Sairaalankatu 1, 05850 Hyvinge
Åbovägen 150, 02740 Esbo
PB 800, 00029 HNS
Tel. 09 471 82670
Fax 09 471 85912
Tel. 019 4587 2438
Fax 019 4587 2289
Skriv ut