1. No category

1/3
AKAAN KAUPUNKI
Perusturvatoimi, Sosiaalityö, Toijalan toimipiste
Pätsiniementie 4 D
37800 Akaa
Saapunut, Pvm
JATKOHAKEMUS
Toimeentulotuki
Vastaanottaja
Hakemistapa
Toimistoasiointi
Kotikäynti
Kirjallinen
Muu
Ohjeet
HENKILÖTIEDOT
Sukunimi
HAKIJA
Etunimet
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
Sähköposti
Ammatti
Kansalaisuus
Perhesuhde
Äidinkieli
Asiointikieli
Naimaton
Avoliitossa
Asumuserossa
Avioliitossa
Eronnut
Leski
Sukunimi
PUOLISO /
AVOPUOLISO
Työnantaja
Etunimet
Osoite (ellei sama kuin hakijalla)
Rekisteröity Parisuhde
Henkilötunnus
Puhelin
Ammatti
Työnantaja
Kansalaisuus
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
Sukunimi
Etunimet
Henkilötunnus
KOTONA
ASUVAT
LAPSET
MUUT
ASUNNOSSA
ASUVAT
ASUMISMUOTO
Omistusasunto
Vuokra-asunto
Tilapäinen Asunto
Työsuhdeasunto
Alivuokralaisasunto
Vanhempien luona
PERHESUHTEISSA JA ASUMISESSA TAPAHTUNEET MUUTOKSET
Onko perhesuhteissa tapahtunut muutoksia
Ei
Kyllä, minkälaisia?
Onko asunnossa asuvien henkilöiden lukumäärä muuttunut?
Ei
Kyllä, miten?
tuloissa ja varallisuudessa tapahtuneet muutokset
ei muutoksia
on seuraavia muutoksia
Asuntola
Ei Asuntoa
Hoitokoti
Muu (Mikä?)
Asumisoikeus / Osaomistus
Asunnon pinta-ala
Huonemäärä h +k /kk
2/3
TULOT
merkitkää taulukkoon perheenne kaikki tulot ennakonpidätyksen jälkeen
HAKIJA
€ / kk
pvm
PUOLISO
€ / kk
HAKIJA
€ / kk
pvm
ansiotulo
työmarkkinatuki /
peruspäiväraha
yrittäjätulo
ansiosidonnainen
päiväraha
asumistuki
lapsilisä
sairauspäiväraha
äitiys-, isyysvanhempainraha
lastenhoidontuki
eläke / kuntoutustuki
työeläke
opintotuki
muut tulot
pvm
PUOLISO
€ / kk
pvm
elatusapu / - tuki
perusttt:n tuloylitys
MENOT
HAKIJA
€ /kk
pvm
PUOLISO
€ / kk
HAKIJA
€ /kk
pvm
Vuokra /
yhtiövastike
vesimaksu
sähkö
kotivakuutus
jätehuolto
as. lainan korot
nuohous
polttopuut
kiinteistövero
lämmitysöljy
lääkemenot
Tk - lasku
hammashoito
Vals - lasku
Tays - lasku
muut terveydenhuoltokulut
edunvalvontapalkkio
opintolainan
korot
erityismenot
suoritetut
elatusavut
muut menot
päivähoitomaksut
muuttokulut
työmatkakulut
vuokravakuus
hautauskulut
opiskelusta
aiheutuvat menot
erityismenot
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET
Esim. eläke, päiväraha, asumistuki, Milloin haettu ja mihin hakemus jätetty?
pvm
PUOLISO
€ /kk
pvm
3/3
TYÖTÖN TÄYTTÄÄ
työttömyys alkanut, pvm.
Seuraava ilmoittautuminen työvoimatoimistoon, pvm.
työhakusuunnitelma
ei ole
on milloin tehty
Milloin olette viimeksi hakeneet työtä tai koulutusta?
Oma työllistymissuunnitelma tai koulutussuunnitelma?
VELKAJÄRJESTELY
Velkajärjestelyhakemus
ei ole
Velkajärjestelypäätös
on, milloin jätetty?
ei ole
on, milloin tehty?
TOIMEENTULOTUEN TARVE
Toimeentulotukea haetaan ajalle
Hakemuksen perustelut. Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea?
SOSIAALITYÖN TARVE
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle keskustelua varten
Asian luonne
PANKKIYHTEYSTIEDOT
Toimeentulotuki maksetaan tilille
Tilinomistaja
Muut perheen pankkitilit
Tilinomistaja
PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS
Allekirjoittamatonta hakemusta ei voida käsitellä. Puutteellinen hakemus tai tositteiden puuttuminen viivästyttävät käsittelyä. Virheellisten tietojen
perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin (Toimeentulotukilaki 20§).
Vakuutan, että edellä annetut tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun toimeentulotuen tarpeen jatkuessa ilmoittamaan niissä tapahtuneet muutokset.
Suostun annettujen tietojen tarkistamiseen
Paikka ja päiväys
Hakijan allekirjoitus
Puolison allekirjoitus