1. No category

‫קייטנות עירוניות ‪2016‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫שם הילד‪/‬ה _____________ ת‪.‬ז (ילד‪/‬ה)________________מידת חולצת קייטנה_____‬
‫סמן‪/‬י את סוג קייטנה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קייטנות גני ילדים מועד א'‬
‫קייטנות גני ילדים מועד ב'‬
‫כייפת‬
‫סדנאות בתפוח פיס‬
‫טיילת‬
‫קייצנית (מועד ב')‬
‫שם גן‪/‬בית הספר________________‬
‫הנני מאשר‪/‬ת בזאת‪ ,‬כי בני‪/‬בתי נמצא‪/‬ת בריא‪/‬ה ומותרת לו‪/‬לה כל פעילויות הקייטנה‬
‫מאשר‪/‬ת ‪ /‬לא מאשר‪/‬ת‬
‫הנני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות שתתקיים בבריכות השחייה‬
‫מאשר‪/‬ת ‪ /‬לא מאשר‪/‬ת‬
‫בני‪/‬בתי סובל‪/‬ת מרגישות לתרופות או למזון __________________________________‬
‫________________________________________________________________‬
‫בני‪/‬בתי ישנה רגישות אלרגנית ידועה_______________________________________‬
‫________________________________________________________________‬
‫שם ההורה_________________________‬
‫מי רשאי להוציא את הילד מהקייטנה‪/‬צהרון‪/‬מועדונית?‬
‫מספר טלפון לחירום __________________‬
‫חתימת ההורה ______________________‬
‫______________________________________‬