‫מקום בלב | קייטנות קיץ ‪2015‬‬
‫בגני הילדים העירוניים‬
‫‪( 30.7.2015 – 1.7.2015‬לא כולל ימי שישי)‬
‫טופס הרשמה ותקנון‬
‫שם הילד‪/‬ה‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬ילד‬
‫שם הגן‬
‫מין הילד‪/‬ה‬
‫תאריך לידה‬
‫קופת חולים‬
‫תאריך רישום‬
‫שם האם‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬אם‬
‫טלפון עבודה אם‬
‫נייד אם‬
‫שם האב‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬אב‬
‫טלפון עבודה אב‬
‫נייד אב‬
‫טלפון בית‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫תאריך רישום‬
‫כתובת‬
‫בחר את המסלול המבוקש‪:‬‬
‫☑‬
‫☐‬
‫☐‬
‫המסלול‬
‫שעות פעילות‬
‫קייטנה‬
‫‪7:30-13:00‬‬
‫צהרון‬
‫‪13:00-17:00‬‬
‫מחירים‬
‫‪( ₪ 1,350‬לא כולל ארוחת צהריים )‬
‫תשלומים‬
‫‪ 3‬תשלומים‪ :‬תשלום ראשון ‪ -‬מזומן‬
‫תשלום שני ‪1.6.15 -‬‬
‫תשלום שלישי‪1.7.15 -‬‬
‫‪( ₪ 750‬כולל ארוחת צהריים בשרית‬
‫חמה)‬
‫*לא ניתן להירשם לצהרון בלבד‪.‬‬
‫‪ ₪ 100‬הנחה לנרשמים בהרשמה מוקדמת עד ה‪ . 12.6.15-‬ההנחה לקייטנה בלבד * אין כפל הנחות‪.‬‬
‫*החל מה‪ 5% : 13.6.15-‬הנחה לילד שני ‪ 10% ,‬לילד שלישי‪ 5% ,‬הנחה למשפחות שבראשן הורה עצמאי (חד‪-‬הוריות)‪.‬‬
‫הילד‪/‬ה מגיע‪/‬ה חוזר‪/‬ת מהקייטנה‪( :‬הקף בעיגול) בכוחות עצמו ‪ /‬בהסעה ‪ /‬ע"י מלווה‬
‫אנא פרט‪___________________________________________________________:‬‬
‫גביית תשלום בכרטיס אשראי‬
‫אבקש לגבות בכרטיס אשראי סך של ______________ ‪ ₪‬ל‪__ _________________:‬ילד‪/‬ים ‪_______________:‬‬
‫סוג כרטיס אשראי (סמן עיגול סביב סוג כרטיס אשראי)‬
‫ישראכרט ‪/‬ויזה כאל ‪ /‬ויזה לאומי קארד ‪/‬דיינרס ‪/‬אמריקן אקספרס‪______________ /‬‬
‫בתוקף עד‬
‫מספר כרטיס‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫________________‬
‫שם ההורה‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫________________‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫_________________‬
‫חתימת ההורה‬
‫קייטנת גני הילדים | האגף לגיל הרך ולמשפחה | טלפון‪ | 03-5072688 :‬פקס‪ | 076-5105069 :‬מייל‪ | [email protected] :‬כתובת‪ :‬נווה אפיקים ‪ ,1‬ראש העין‬
‫הצהרת ההורים על מצב בריאותו של בנם‪/‬בתם המשתתף‪/‬ת בקייטנה‬
‫שם הילד‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מסלול‬
‫אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬
‫‪ .1‬הנני מצהיר כי בני‪/‬בתי בריא (הקף בעיגול)‪ :‬כן ‪ /‬לא‪ ,‬סובל מאלרגיות (הקף בעיגול)‪ :‬כן ‪ /‬לא ‪,‬רגישויות כן‪/‬לא‬
‫פרט‪_______________________________________________________________:‬‬
‫‪ .2‬יש לבני‪/‬ביתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה ‪ /‬חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן‪:‬‬
‫א‪ .‬פעילות גופנית‪_______________________________________________:‬‬
‫ב‪ .‬פעילות אחרת‪_______________________________________________:‬‬
‫ג‪.‬‬
‫תיאור המגבלה‪______________________________________________:‬‬
‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י‪ _________________:‬לתקופה של‪________________:‬‬
‫‪ .3‬יש לבני‪/‬ביתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון‪ :‬אסטמה‪ ,‬סכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה וכד')‬
‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י‪ _________________:‬לתקופה של‪________________:‬‬
‫‪ .4‬אנו מאשרים שבמידה ובננו‪/‬בתנו צורך‪/‬ת ריטלין או תרופה דומה במהלך שנת הלימודים‪ ,‬יינתן לילד‪/‬ה‬
‫אותו טיפול גם במהלך הקייטנה‪.‬‬
‫שם ‪ +‬כתובת ‪ +‬טלפון לפנייה בשעת מצוקה‪_________________________________:‬‬
‫‪ .5‬בני‪/‬ביתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה – אנא פרט את סוג הטיפול‪/‬תרופה‪:‬‬
‫________________________________________________________________‬
‫תיאור אופן הטיפול‪__________________________________________________:‬‬
‫‪ .6‬בני‪/‬ביתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬ה בציוד הרפואי הבא ( משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול וכו')‬
‫________________________________________________________________‬
‫‪ .7‬ידוע לי‪ ,‬ילד שאינו בריא‪ ,‬יש לציידו בתרופות ו‪/‬או בתכשירים מתאימים והשתתפותו בקייטנה הנה על אחריות ההורים בלבד!‬
‫‪ .8‬במקרה של ילד שאינו חד בטוב ‪ ,‬ההורה מחויב לאספו באופן מיידי‪ .‬בכל מקרה של פינוי מהקייטנה לבי"ח‪/‬מרפאה הריני‬
‫מתחיב‪/‬ת לשלם את ההוצאות הנדרשות‪.‬‬
‫‪ .9‬אנא סמן בעיגול‪ :‬בני‪/‬ביתי צמחוני ‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫הערות בקשר לאוכל‪_________________________________________________ :‬‬
‫‪ .10‬ידוע לי‪ ,‬כי האחריות של צוות הקייטנה על בני‪/‬בתי חלה רק בשעות פעילות הקייטנה‬
‫(מסלול קצר‪ ,7:30-13:00-‬מסלול ארוך‪ 7:30-17:00-‬ועליי להביאו ולאספו מהקייטנה בזמן‪.‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי נכונים והני מאשר בחתימתי את כל האמור בטופס זה‪:‬‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫______________‬
‫שם ההורה‬
‫_______________‬
‫חתימת ההורה‬
‫קייטנת גני הילדים | האגף לגיל הרך ולמשפחה | טלפון‪ | 03-5072688 :‬פקס‪ | 076-5105069 :‬מייל‪ | [email protected] :‬כתובת‪ :‬נווה אפיקים ‪ ,1‬ראש העין‬
‫תקנון קייטנות קיץ ‪ - 2015‬אישור הסכם והתחייבות ההורים‬
‫הנני מאשר את השתתפות בני‪/‬בתי ______________ בקייטנת הקיץ המופעלת על‪-‬ידי מקום בלב‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫‪.16‬‬
‫‪.17‬‬
‫‪.18‬‬
‫‪.19‬‬
‫‪.20‬‬
‫‪.21‬‬
‫‪.22‬‬
‫‪.23‬‬
‫‪.24‬‬
‫קייטנות מקום בלב מלוות במיטב אנשי המקצוע ומלוות גם ע"י הצוות החינוכי של הצהרונים‪.‬‬
‫הקייטנות מותאמות בתכנים ע"פ גיל ‪,‬צוות ההדרכה הינו מוסמך ומפוקח ע”י משרד החינוך‪.‬‬
‫פתיחת קבוצה מותנית במינימום ‪ 23‬ילדים‪.‬‬
‫השיבוץ לקבוצות מתבצע על פי “כל הקודם זוכה"‪.‬‬
‫הקייטנות לא מתקיימות בימי שישי‪.‬‬
‫הנהלת "מקום בלב" שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את פעילות ילדך‪/‬ילדתך במידה ויתעוררו בעיות משמעת‪.‬‬
‫לא ניתן לבצע העברת רישום למשתתף אחר במהלך הקייטנה‪.‬‬
‫ניתן לשלם במזומן בתשלום אחד‪ ,‬המחאות ‪,‬כרטיס אשראי ‪-‬עד ‪ 3‬תשלומים ללא ריבית‪:‬תשלום ראשון‪ :‬מזומן‪ ,‬תשלום‬
‫שני‪ ,1.6.15 :‬תשלום שלישי‪.1.7.15 :‬‬
‫הרשמה מוקדמת מזכה בהנחה של ‪ ₪ 100‬עד ל‪.12/6 -‬‬
‫החל מה‪ 13/6 -‬יינתנו על הקייטנה בלבד ההנחות שלהלן‪ 5% :‬הנחה לילד שני‪ 10% ,‬לילד שלישי‪ ,‬כמו כן ‪ 5%‬הנחה‬
‫למשפחות שבראשן הורה עצמאי (חד הוריות)‪.‬‬
‫אין כפל הנחות‪.‬‬
‫בגין ביטול ההשתתפות בקייטנה עד התאריך ‪ 20/6‬יחויב הנרשם ב‪.₪ 150 -‬‬
‫ביטול הרשמה לאחר ה‪ 25/6 -‬יחייב את הנרשם בדמי ביטול של ‪.₪ 300‬‬
‫ביטול הרשמה החל מה‪ 28/6/15-‬לא יתקבל החזר כספי והנרשם יחויב במחיר מלא‪.‬‬
‫ביטול רישום לקייטנה יתבצע אך ורק בכתב על גבי טופס הביטול‪ :‬קייטנת גני הילדים לפקס שמספרו ‪ 076-5105069 -‬או‬
‫לדוא"ל‪. [email protected] :‬‬
‫באחריות ההורה לוודא הגעת הבקשה לביטול במשרדי המרכז לגיל הרך ‪.‬לא יתקבלו פניות בעלפה ולאחר המועד‬
‫שנקבע‪.‬‬
‫על ההורים יחולו הוצאות ו ‪ /‬או עמלות הבנקים עקב המחאות חוזרות שלא כובדו‪.‬‬
‫אי תשלום יגרום להוצאת הילד מהקייטנה‪.‬‬
‫הנהלת מקום בלב אינה אחראית בכל צורה שהיא לאובדן או נזק של ציוד אישי‪.‬‬
‫לא תהיה החזרת כספים במקרה של היעדרות מהקייטנה מכל סיבה שהיא‪.‬‬
‫במסגרת הפעילויות השונות יצולמו הילדים ויתכן שישמשו לפרסומי מקום בלב‪.‬‬
‫החזרה בסוף היום היא באחריות ההורים ופרטים של אוסף‪/‬ת אחרים מלבדם ימסרו בכתב ובמפורש‪.‬‬
‫למקום בלב שמורה הזכות לשינויים בתכנים ובפעילות בקייטנה בהתאם לנסיבות ט‪.‬ל‪.‬ח‪.‬‬
‫החזר כספי בגין ביטול הקייטנה יתבצע ‪ 45‬יום לאחר סיום הקייטנה‪.‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫‪ .1‬ההורים מצהירים בזה כי בריאות הילד תקינה ואין מניעה או מגבלה רפואית העשויים למנוע את השתתפותו בקייטנה ו‪/‬או‬
‫להגבילו מלהשתתף בפעילות‪.‬‬
‫‪ .2‬ההורים ימסרו ‪,‬מראש‪ ,‬מידע מלא על בריאות הילד‪ ,‬לרבות ציון רגישויות‪ ,‬מגבלות‪ ,‬בעיות‪ ,‬מחלות כרוניות או הפרעות‬
‫אחרות מהן סובל הילד‪ ,‬בצירוף אישור רפואי‪.‬‬
‫‪ .3‬ההורים מתחייבים לא לשלוח לצהרון את הילד ‪ ,‬אם הוא חש ברע או סובל מחום‪.‬‬
‫‪ .4‬חל איסור על מתן תרופות במהלך הקייטנה‪.‬‬
‫אני מאשר‪/‬ת קריאה וקבלה של כל הכתוב בטופס זה‪ ,‬נהלי הרישום ובכללם הצהרת הבריאות‪:‬‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫שם ההורה‬
‫_______________‬
‫חתימת ההורה‬
‫קייטנת גני הילדים | האגף לגיל הרך ולמשפחה | טלפון‪ | 03-5072688 :‬פקס‪ | 076-5105069 :‬מייל‪ | [email protected] :‬כתובת‪ :‬נווה אפיקים ‪ ,1‬ראש העין‬