‫בית משפט לענייני משפחה__________________‬
‫המבקשים‪:‬‬
‫מבקש‪/‬ת ‪2‬‬
‫מבקש‪/‬ת ‪1‬‬
‫שם מלא‬
‫תעודת זהות‬
‫הקרבה לחסוי‬
‫כתובת‬
‫טלפון‪/‬פלאפון‬
‫המשיבים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫שם החסוי‪/‬ה‬
‫תעודת זהות‬
‫טלפון‬
‫כתובת‬
‫מצב משפחתי‬
‫‪ .2‬היועץ המשפטי של משרד העבודה והרווחה‪.‬‬
‫‪ .3‬היועץ המשפטי של האפוטרופוס הכללי‪.‬‬
‫בקשה למינוי אפוטרופוס לגוף – התערבות רפואית דחופה‬
‫עפ"י חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב‪.1691-‬‬
‫כב' בית המשפט מתבקש למנות את ‪_____________________.2____________________.1‬‬
‫(להלן המבקשי‪/‬ם)באפוטרופוס קבוע‪/‬זמני על גופו של משיב מס' ‪( 1‬להלן החסוי)‪.‬‬
‫ואלה הן בין היתר‪ ,‬נימוקי הבקשה‪:‬‬
‫‪ .1‬החסוי‪/‬ה מאושפז‪/‬ת בבית חולים ___________________________‬
‫‪ .2‬להערכת הרופאים המטפלים החסוי‪/‬ה זקוק‪/‬ה לניתוח ‪ /‬אחר ___________________________‬
‫אך מפאת מצבו איננו‪/‬ה מסוגל‪/‬ת לקבלת החלטות לעניין פרוצדורות רפואיות‪.‬‬
‫‪ .3‬החסוי‪/‬ה זקוק‪/‬ה לאפוטרופוס על גופו‪.‬‬
‫‪ .4‬בהסכמה בני המשפחה ‪,‬מבוקש למנות את המבקש‪/‬ים כאפוטרופוס על גופו‪/‬ה של החסוי‪/‬ה‪.‬‬
‫‪ .5‬מנוי אפוטרופוס על גופו‪/‬ה של החסוי‪/‬ה יהיה לטובת החסוי‪/‬ה‪.‬‬
‫‪ .9‬רצ"ב תצהיר כתמיכה לבקשה‪ ,‬כתבי הסכמה‪ ,‬תעודת רופא‪ ,‬דו"ח סוציאלי והעתק מתעודת הזהות של‬
‫החסוי ושל המבקש‪.‬‬
‫‪ .7‬מן הדין ומן הצדק להיעתר לבקשה זו‪.‬‬
‫___________________________‬
‫תאריך‬
‫________________ _______________‬
‫חתימת מבקש ‪2‬‬
‫חתימת המבקש ‪1‬‬
‫בית משפט לענייני משפחה _________________‬
‫תצהיר‬
‫לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬אם לא אעשה כן‪,‬‬
‫מצהיר‪/‬ה בזה כדלהלן‪:‬‬
‫מבקש‪/‬ת ‪2‬‬
‫מבקש‪/‬ת ‪1‬‬
‫שם מלא‬
‫תעודת זהות‬
‫הקרבה לחסוי‬
‫כתובת‬
‫טלפון‪/‬פלאפון‬
‫‪ .1‬החסוי‪/‬ה _____________________ בעל‪/‬ת ת‪.‬ז __________________‬
‫יליד‪/‬ת שנת _______‬
‫‪ .2‬הרכב משפחתו‪/‬ה של החסוי‪/‬ה‪:‬‬
‫אלמן‬
‫גרוש‪/‬ה ‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נשוי‬
‫‪/‬‬
‫מצב משפחתי ‪ :‬רווק‬
‫מס ילדים‪ ______________ :‬מס' אחים ואחיות‪_____________ :‬‬
‫פירוט המשפחה ממדרגה ראשונה ( הורים‪ ,‬אחים‪ ,‬ילדים מעל גיל ‪ ,11‬בן‪/‬בת זוג)‬
‫‪ .3‬לפי הערכת הרופאים המטפלים‪ ,‬החסוי‪/‬ה זקוק לניתוח ‪ /‬אחר _____________‬
‫אך אינו מסוגל להביע את דעתו בקשה לטיפולים רפואיים להם הוא זקוק ויש‬
‫צורך למנות לו אפוטרופוס לגוף‪.‬‬
‫שם מלא‬
‫קרבה לחסוי‪/‬ה‬
‫כתובת‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪ .4‬אנו מוכנים להתמנות ביחד ולחוד כאפוטרופוסים על גופו‪/‬ה של החסוי‪/‬ה‪.‬‬
‫‪ .5‬למיטב ידיעתי בני המשפחה המסכימים למינוי הם‪____________________ :‬‬
‫ובני המשפחה המתנגדים למינוי הם‪_____________________________ :‬‬
‫‪ .9‬ידוע לנו כי תצהיר זה מוגש בתמיכה לבקשתנו למנותנו כאפוטרופוסים על גופו‪/‬ה‬
‫של החסוי‪/‬ה‪.‬‬
‫___________________________‬
‫תאריך‬
‫________________ _______________‬
‫חתימת המבקש ‪2‬‬
‫חתימת המבקש‪1‬‬
‫אישור חתום ע"י עורך דין‬
‫אני הח"מ ______________________________________________________________‬
‫יחידה‬
‫תפקיד‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מאשר בזה כי ביום _________________ הופיע‪/‬ה בפני בבית משפט ב ___________________‬
‫מר ‪ /‬גב _________ __________‪,‬שזיהיתיו לפי מספר זהות ____________ ____________‬
‫מצהיר ‪2‬‬
‫מצהיר ‪1‬‬
‫מצהיר ‪2‬‬
‫מצהיר ‪1‬‬
‫לאחר שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה לומר את האמת וכי יהיה‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא‬
‫יעשה‪/‬תעשה כן‪,‬אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם‪/‬ה עליה‪.‬‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫______________‬
‫חותמת היחידה‬
‫חותמת המאשר‬
‫חתימת המאשר‬
‫תאריך‬
‫בית משפט לענייני משפחה _____________________‬
‫תעודת רופא‬
‫שם הרופא‪/‬ה _________________________ מספר רישיונו‪/‬ה _________‬
‫מעונו‪/‬ה ומקום עבודתו‪/‬ה ______________________________________‬
‫אני הח"מ מעיד‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי ביום ______________ במקום________________‬
‫בדקתי את _______________________ ת‪.‬ז __________________________‬
‫ומצאתי בו‪/‬ה את הממצאים הבאים‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫האם מסוג‪/‬ת להביע דעתו‪/‬ה בעניין מינוי אפוטרופוס ‪:‬‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫האם מסוגל‪/‬ת להופיע בבית משפט ‪:‬‬
‫כן‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫תעודה זו ניתנת על ידי לשם הגשתה כראייה לבית משפט והריני מצהיר‪/‬ה בזאת כי ידוע לי‬
‫היטב‪,‬שלעניין הוראות החוק הפלילי בדבר עדות בשבועה בבית משפט‪ ,‬דין תעודה זו‬
‫כשהיא חתומה על ידי כדין עדות בשבוע שנתתי בבית משפט ‪.‬‬
‫___________________________‬
‫תאריך‬
‫___________________________‬
‫חתימה‬
‫בית משפט לענייני משפחה _________________‬
‫כתב הסכמה‬
‫(טופס זה יש לצלם כמס' בני המשפחה מדרגה ראשונה ולהחתימם ע"י‬
‫פקיד סעד ‪ /‬מזכירות ביהמ"ש)‬
‫מינוי אפוטרופוס ל –(חסוי‪/‬ה) _____________________________‬
‫בעל‪/‬ת ת‪.‬ז מס' _______________________________________‬
‫שכתובתו‪/‬ה _________________________________________‬
‫אני החתום מטה _____________________ ת‪.‬ז ________________‬
‫אשר כתובתי _______________________ מביע‪/‬ה בזאת הסכמתי‬
‫למינוי של (המבקש) ________________בעל‪/‬ת ת‪.‬ז ______________‬
‫בהיותי (קרבת משפחה לחסוי‪/‬ה) _____________________________‬
‫כאפוטרופוס על גופו של החסוי‪/‬ה _____________________‬
‫___________________‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫חתימה‬
‫הנני מאשר‪/‬ת בזאת כי החותם הנ"ל ‪ ,‬אשר זיהיתיו‪/‬ה באמצעות תעודת זהות‪,‬‬
‫חתם‪/‬ה בפני על ההסכמה שלעיל‪.‬‬
‫___________ __________ __________ _____________‬
‫חותמת‬
‫חתימה‬
‫שם ושם משפחה‬
‫תאריך‬