בית משפט לענייני משפחה__________________ המבקשים: מבקש/ת 2 מבקש/ת 1 שם מלא תעודת זהות הקרבה לחסוי כתובת טלפון/פלאפון המשיבים: .1 שם החסוי/ה תעודת זהות טלפון כתובת מצב משפחתי .2היועץ המשפטי של משרד העבודה והרווחה. .3היועץ המשפטי של האפוטרופוס הכללי. בקשה למינוי אפוטרופוס לגוף – התערבות רפואית דחופה עפ"י חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות תשכ"ב.1691- כב' בית המשפט מתבקש למנות את _____________________.2____________________.1 (להלן המבקשי/ם)באפוטרופוס קבוע/זמני על גופו של משיב מס' ( 1להלן החסוי). ואלה הן בין היתר ,נימוקי הבקשה: .1החסוי/ה מאושפז/ת בבית חולים ___________________________ .2להערכת הרופאים המטפלים החסוי/ה זקוק/ה לניתוח /אחר ___________________________ אך מפאת מצבו איננו/ה מסוגל/ת לקבלת החלטות לעניין פרוצדורות רפואיות. .3החסוי/ה זקוק/ה לאפוטרופוס על גופו. .4בהסכמה בני המשפחה ,מבוקש למנות את המבקש/ים כאפוטרופוס על גופו/ה של החסוי/ה. .5מנוי אפוטרופוס על גופו/ה של החסוי/ה יהיה לטובת החסוי/ה. .9רצ"ב תצהיר כתמיכה לבקשה ,כתבי הסכמה ,תעודת רופא ,דו"ח סוציאלי והעתק מתעודת הזהות של החסוי ושל המבקש. .7מן הדין ומן הצדק להיעתר לבקשה זו. ___________________________ תאריך ________________ _______________ חתימת מבקש 2 חתימת המבקש 1 בית משפט לענייני משפחה _________________ תצהיר לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק ,אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלהלן: מבקש/ת 2 מבקש/ת 1 שם מלא תעודת זהות הקרבה לחסוי כתובת טלפון/פלאפון .1החסוי/ה _____________________ בעל/ת ת.ז __________________ יליד/ת שנת _______ .2הרכב משפחתו/ה של החסוי/ה: אלמן גרוש/ה / / נשוי / מצב משפחתי :רווק מס ילדים ______________ :מס' אחים ואחיות_____________ : פירוט המשפחה ממדרגה ראשונה ( הורים ,אחים ,ילדים מעל גיל ,11בן/בת זוג) .3לפי הערכת הרופאים המטפלים ,החסוי/ה זקוק לניתוח /אחר _____________ אך אינו מסוגל להביע את דעתו בקשה לטיפולים רפואיים להם הוא זקוק ויש צורך למנות לו אפוטרופוס לגוף. שם מלא קרבה לחסוי/ה כתובת .1 .2 .3 .4 .5 .4אנו מוכנים להתמנות ביחד ולחוד כאפוטרופוסים על גופו/ה של החסוי/ה. .5למיטב ידיעתי בני המשפחה המסכימים למינוי הם____________________ : ובני המשפחה המתנגדים למינוי הם_____________________________ : .9ידוע לנו כי תצהיר זה מוגש בתמיכה לבקשתנו למנותנו כאפוטרופוסים על גופו/ה של החסוי/ה. ___________________________ תאריך ________________ _______________ חתימת המבקש 2 חתימת המבקש1 אישור חתום ע"י עורך דין אני הח"מ ______________________________________________________________ יחידה תפקיד שם משפחה שם פרטי מאשר בזה כי ביום _________________ הופיע/ה בפני בבית משפט ב ___________________ מר /גב _________ __________,שזיהיתיו לפי מספר זהות ____________ ____________ מצהיר 2 מצהיר 1 מצהיר 2 מצהיר 1 לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לומר את האמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן,אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה. ______________ ______________ ______________ ______________ חותמת היחידה חותמת המאשר חתימת המאשר תאריך בית משפט לענייני משפחה _____________________ תעודת רופא שם הרופא/ה _________________________ מספר רישיונו/ה _________ מעונו/ה ומקום עבודתו/ה ______________________________________ אני הח"מ מעיד/ה ומאשר/ת כי ביום ______________ במקום________________ בדקתי את _______________________ ת.ז __________________________ ומצאתי בו/ה את הממצאים הבאים: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ האם מסוג/ת להביע דעתו/ה בעניין מינוי אפוטרופוס : כן / לא האם מסוגל/ת להופיע בבית משפט : כן / לא תעודה זו ניתנת על ידי לשם הגשתה כראייה לבית משפט והריני מצהיר/ה בזאת כי ידוע לי היטב,שלעניין הוראות החוק הפלילי בדבר עדות בשבועה בבית משפט ,דין תעודה זו כשהיא חתומה על ידי כדין עדות בשבוע שנתתי בבית משפט . ___________________________ תאריך ___________________________ חתימה בית משפט לענייני משפחה _________________ כתב הסכמה (טופס זה יש לצלם כמס' בני המשפחה מדרגה ראשונה ולהחתימם ע"י פקיד סעד /מזכירות ביהמ"ש) מינוי אפוטרופוס ל –(חסוי/ה) _____________________________ בעל/ת ת.ז מס' _______________________________________ שכתובתו/ה _________________________________________ אני החתום מטה _____________________ ת.ז ________________ אשר כתובתי _______________________ מביע/ה בזאת הסכמתי למינוי של (המבקש) ________________בעל/ת ת.ז ______________ בהיותי (קרבת משפחה לחסוי/ה) _____________________________ כאפוטרופוס על גופו של החסוי/ה _____________________ ___________________ תאריך __________________ חתימה הנני מאשר/ת בזאת כי החותם הנ"ל ,אשר זיהיתיו/ה באמצעות תעודת זהות, חתם/ה בפני על ההסכמה שלעיל. ___________ __________ __________ _____________ חותמת חתימה שם ושם משפחה תאריך
© Copyright 2024