1. No category

Dr Johan Nyberg
• Neurolog och överläkare på Helsingborgs lasarett
2003-2010.
• Startade Stortorgets neurologmottagning 2010
Dr Johan Nyberg
160908
1
Stortorgets
neurologmottagning
Footer Text
9/22/2016
2
Stortorgets
neurologmottagning
• Arbetar enligt den sk nationella taxan
• Ansvarar för ca 800 neurologiskt sjuka patienter
• Ca 2 000 patientbesök om året.
• Huvudinriktning mot Parkinsons sjukdom samt Botoxbehandling av dystoni och kronisk migrän
• Största vårdgivaren i Skåne när det gäller Botoxbehandling av kronisk migrän.
Dr Johan Nyberg
160908
3
Kronisk migrän
Fortbildningsdag, Helsingborg 160908
Dr Johan Nyberg
Dr Johan Nyberg
160908
4
Disposition
Migrän
definition och symptom
epidemiologi
patofysiologi
behandling
Kronisk migrän
definition
epidemiologi
burden of disease och hälsoekonomi
behandling
Dr Johan Nyberg
160908
5
Disposition
Botox vid kronisk migrän
verkningsmekanism
PREEMPT-studien
injektionsparadigm
Sjukvården och kronisk migrän
allmänläkarenkät
kronisk migrän i Skåne
remittering
Sammanfattning
Dr Johan Nyberg
160908
6
Migrän
• En neurologisk, delvis ärftlig, sjukdom med
återkommande attacker med svår pulserande
huvudvärk i kombination med ett eller flera av följande
symptom:
• Illamående och ev kräkningar
• Ljuskänslighet
• Ljudkänslighet
• Doftkänslighet
Dr Johan Nyberg
7
Migrän
• Aura(flimmerscotom, domningar, dysfasi, pares)
• Förvärras av fysisk aktivitet
• Duration 4-72 timmar
• Återställd mellan anfallen
Dr Johan Nyberg
160908
8
Epidemiologi
migrän
• Prevalens:10-15% av befolkningen
• 2-3 ggr vanligare hos kvinnor
• 20% av alla kvinnor i fertil ålder
9
Patofysiologi
migrän
• Orsaken är ofullständigt känd
• Antagligen en slags medfödd ökad känslighet och
minskad filtrationsförmåga(disinhibition) i
trigeminusnerven som förmedlar känseln från
hjärnhinnor och hjärnans blodkärl
Dr Johan Nyberg
160908
10
Patofysiologi migrän
1. Central disinhibition
2. Stimulation of meningeal
sensory nerve (trigeminal)
6. PAIN
3. Release of pain-enhancing
neuropeptides, such as CGRP
Vessel
dilation
Thalamus
Nerve
Peptide
release
Inflammation
TNC
Trigeminal
ganglion
Spinothalamic
tract
5. Activation of cortical pain
centres via thalamus
Trigeminal
nerve
4. Activation of trigeminal nucleus caudalis
can result in central sensitisation
Figure adapted from Pietrobon D, et al. 2003 and Pietrobon D, et al. 2005
CGRP = calcitonin gene-related peptide; TNC = trigeminal nucleus caudalis.
1. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386–98.
2. Pietrobon D Neuroscientist. 2005;11:373–86.
Behandling migrän
• Anfallsbehandling: Paracetamol, Acetylsalicylsyra,
NSAID(diklofenak, ibuprofen mm), triptaner
• Icke farmakologisk förebyggande behandling:
akupunktur, avslappningsterapi, biofeedback,
stressreduktion, undvika utlösande faktorer som
vissa födoämnen, p-piller, mm
• Farmakologisk förebyggande behandling:
betablockerare, tricykliska antidepressiva,
epilepsimediciner mm
Dr Johan Nyberg
160908
12
Kronisk migrän
• Minst 15 huvudvärksdagar per månad varav minst 8
av migräntyp under mer än 3 månaders tid
• Bedöms av WHO som ett av de mest
handikappande tillstånden i världen: Plats nr 6 på
Global Burden of Disease
Dr Johan Nyberg
160908
13
Epidemiologi
kronisk migrän
• Drabbar ca 1,4-2,2 % av befolkningen
1.
• Uppskattningsvis ca 130 000-200 000 människor i
Sverige med kronisk migrän
• 10 000-20 000 personer i Skåne
1. Natoli JL, et al. Cephalalgia 2010;30:599–609
160908
14
Konsekvenser av kronisk
migrän
• Data från svensk patientenkät(Allergan,
Migränförbundet) 2015 visar stor påverkan på:
• Yrkesliv
• Socialt liv
• Familjeliv och samliv
• Svensk studie från 2015(CRUS): Kostar 100 000
SEK/patient i förlorad arbetstid
• Oftare sjukskrivna än personer med vanlig migrän
• 3 ggr större läkemedelskostnad jmf vanlig migrän
Dr Johan Nyberg
160908
15
Årlig sjukvårdskostnad
•
•
Chronic migraine is
associated with a
greater healthcare cost
than episodic migraine
Chronic migraineurs
have more provider
visits, emergency
department/hospital
visits, and diagnostic
tests than episodic
migraineurs
Hospitalisations/ED
€3718.44
Healthcare provider visits
€3 500
Procedures
Medications
€3 000
€2648.12
€2669.80
€2 500
Annual cost (€)
•
€4 000
Medical costs are three
times higher for chronic
migraineurs than
episodic migraineurs
Figure adapted from Bloudek LM, et al. 2012
ED = emergency department; CM = chronic migraine; EM = episodic migraine.
1. Bloudek L.M et al. J Headache Pain 2012;13:361–78.
€2 000
€1579.00
€1 500
€1495.20
€1092.48
€1 000
€869,56
€696,12
€828,52
€486,28
€500
€0
CM
EM
CM
EM
CM
EM
CM
EM
CM
EM
(n=57) (n=1013) (n=57) (n=1404) (n=52) (n=1397) (n=55) (n=921) (n=55) (n=644)
UK
France
Germany
Italy
Spain
Missade dagar/3 månader
100
Percentage (%)
90
80
Chronic migraine (n=520)
70
Episodic migraine (n=9494)
p<0.001
60
p<0.001
50
40
30
0
58,1
57,4
20
10
p<0.001
p<0.001
p=0.0012
8,2
2,2
5 days of missed
work or school
33,8
12,3
5 days with
reduced productivity
at school or work
24,3
5 days of missed
household work
36,9
18,2
9,5
5 days of reduced
productivity at
work
5 days of missed
family activities
Figure adapted from Bigal ME, et al. 2008
Data from the American Prevalence and Prevention (AMPP) Study.
ICHD = The International Classification of Headache Disorders.
Bigal ME et al. Neurology. 2008;71;559–66.
Behandling kronisk
migrän
• Fram till nyligen fanns bara förebyggande
behandling mot vanlig migrän att tillgå trots att
preparaten inte hade någon bevisad effekt mot
kronisk migrän
Dr Johan Nyberg
18
Läkemedelsstudier vid
kronisk migrän
Treatment
Evidence for use in chronic migraine
Anticonvulsants
Valproate
Small double-blind, study in chronic migraine1,2
Topiramate
Double-blind, placebo-controlled trials in chronic migraine3,4
Gabapentin
One double-blind, placebo-controlled trial in CDH5
Antidepressants
Amitriptyline
Small open-label trial in TM6
Fluoxetine
Small double-blind, placebo-controlled trial in CDH7
Tizanidine
Small double-blind, placebo-controlled trial in CDH8
Others
Beta-blockers
No evidence that they are effective in chronic migraine
Calcium channel blockers
No evidence that they are effective in chronic migraine
ACE inhibitors and ARBs
No evidence that they are effective in chronic migraine
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; CDH = chronic daily headache; TM = transformed migraine.
1. Yurekli VA et al. J Headache Pain 2008;9:37–41
5. Spira PJ and Beran RG Neurology 2003;61:1753–9
2. Bartolini M et al. Clin Neuropharmacol 2005;28:277–9
6. Krymchantowski AV et al. Headache 2002;45:510–4
3. Diener H–C et al. Cephalalgia 2007;27:814–23
7. Saper JR et al. Headache 1994;34:497–502
4. Silberstein SD et al. Headache 2007;47:170–80
8. Saper JR et al. Headache 2002;42:470–482
Botox och
•
1
huvudvärk
A study investigated the effect of BOTOX® in capsaicin-induced head pain
o
14 male volunteers received injections of either saline or 22 U BOTOX®
o
Pain was simulated by four intradermal injections of capsaicin (100 µg/ml)
BOTOX® or
placebo
Pre-treatment 24 h
Capsaicin
injection
Day 1
Capsaicin
injection
Figure adapted from Gazerani et al. 2009
1. Gazerani P, et al. Pain 2009; 141:60–9
Day 3
Capsaicin
injection
Day 7 End
Capsaicin
injection
Capsaicin injection
site
BOTOX® injection site
Botox och
1
huvudvärk
BOTOX® appears to preferentially block neurotransmitter
release and subsequently reduce pain and neurogenic
inflammation
•
10
20
9
18
7
6
5
p<0.001
4
3
2
1
p<0.001
p<0.001
Saline
BOTOX®
Duration of pain
(minutes)
Peak pain intensity
(VAS 0-10(cm)
8
16
p<0.001
Day 3
Day 7
14
12
0
p<0.001
Saline
BOTOX®
10
Pre-treatment
Day 1
Figure adapted from Gazerani et al. 2009
1. Gazerani P, et al. Pain 2009; 141:60–9
Day 3
Day 7
Pre-treatment
Day 1
Botox
1–4
verkningsmekanism
Neuropeptide
Role
Glutamate
Major neurotransmitter found ubiquitously in the brain,
implicated in chronic migraine
CGRP
Neuropeptide involved in migraine pathology, levels of
which are raised during an attack
CGRP = calcitonin gene-related peptide.
1. Vikelis M and Mitsikostas DD. CNS Neurol Disord Drug Targets 2007;6:251–7
2. Deleu D, et al. Clin Neuropharmacol 1998;21:267–79
3. Goadsby PJ, et al. Ann Neurol 1990;28:183–7
4. Aoki K Headache 2003;43(Suppl. 1):S9–15
Botox verkningsmekanism
• BOTOX® prevents neurotransmitter release in sensory neurons
1.
2.
Aoki KR. Neurotoxicology 2005;26:785–93
Ramakrishnan NA, et al. Mol and Cell Neuro 2012;50:58-69
Botox vid kronisk migrän
• 2011 godkändes Botox som förebyggande
behandling av kronisk migrän efter studie på 1 384
patienter(PREEMPT-studien)
• PREEMPT-studien visar i genomsnitt 12 st färre
huvudvärksdagar per månad efter ett års
behandling
Dr Johan Nyberg
160908
24
PREEMPT-studien
•
Highly significant
improvement in
frequency of headache
days compared with
placebo
(p<0.001 at 24 weeks)
Sustained to end of
56-week open-label
period (p=0.019)1
0
4
8
12
16
20
24
28
Open-label phase:
All patients on BOTOX®
32
36
40
44
48
52
56
0
Placebo (n=696)
-2
Mean change in headache days
from baseline (days/28-day period)
•
Double-blind phase:
BOTOX® (n=688) Study week
BOTOX® (n=688)
-4
-6
-8
-10
-12
-14
.
Figure adapted from Aurora SK, et al. 2011
1. Aurora SK et al. Headache 2011;51:1358–73
p<0.001
at Week 24
p=0.019
BOTOX vid kronisk
migrän
• 31 eller fler injektioner i panna, tinningar, bakhuvud,
nacke, skuldror
• Behandlingen upprepas var 3:e månad
• Effekten byggs upp över tid, bör prova minst 2-3
behandlingar
• Anfallen blir färre och ofta lindrigare, mer
lättbehandlade
• Patienterna konsumerar mindre läkemedel
• Få och beskedliga biverkningar
Dr Johan Nyberg
160908
26
BOTOX injektionsschema
•
A total of 31 injections across seven specific head and neck
muscles, with a minimum dose of 155 U per patient1
A. Corrugator: 5 U
each side
D. Temporalis: 20 U
each side*†
E. Occipitalis: 15 U
each side*†
B. Procerus: 5 U
(one site)
F. Cervical paraspinal:
10 U each side
C. Frontalis: 10 U
each side
G. Trapezius:
15 U each side*‡
*Additional Units of BOTOX can be administered per physicians discretion. †Up to an additional two doses (2 x 5 Units). ‡Up to an additional 4 doses (4 x 5 Units).
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010.
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Frontalis
C. Frontalis:
5 U at each site
Patient position: Supine
Dose: 2 injections of 0.1 mL on each side (a total of 20 U divided into 4 sites)
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Procerus och corrugator
B. Procerus: 5 U1
A. Corrugator:
5 U at each
site1
Patient position: Supine
Dose: 3 injections of 0.1 mL (a total of 15 U divided into 3 sites)
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Temporalis
D. Temporalis:
5 U at each
site1
D. Temporalis:
5 U at each
site1
Patient position: Supine
Dose: 4 injections of 0.1 mL on each side (a total of 40 U divided into 8 sites)1
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Occipitalis
E. Occipitalis: 5 U
at each site1
Nuchal ridge
Sternocleidomastoid
muscle
Patient position: Sitting
Dose: 3 injections of 0.1 mL on each side (a total of 30 U divided into 6 sites)
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Paracervikala muskler
F. Cervical
paraspinals:
5 U at each site
Semispinalis capitus
Splenius capitus
Trapezius
Levator scapulae
Patient position: Sitting
Dose: 4 injections of 0.1 mL on each side (a total of 20 U divided into 4 sites)
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Trapezius
Trapezius
Levator scapulae
G. Trapezius:
5 U at each site
G. Trapezius:
5 U at each site
Patient position: Sitting
Dose: 6 injections of 0.1 mL on each side (a total of 30 U divided into 6 sites)
Figures adapted from Blumenfeld et al. 2010
1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18
Blockering av trigeminus
Supratrochlear
nerve
Supraorbital
nerve
1.
2.
Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475.
Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18.
Auriculotemporalisnerven
Auriculotemporal
nerve
Lesser
occipital
nerve
1.
2.
Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475.
Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18.
Occipitalisnerverna
Greater occipital
nerve
3rd occipital
nerve
1.
2.
Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475.
Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18.
Sjukvården och kronisk
migrän
• Brist på neurologer i Sverige
• Få huvudvärksinriktade neurologer
• Långt ifrån alla neurologkliniker behandlar kronisk
migrän
• Svårt för allmänläkare att känna till behandlingen
när den inte erbjuds på sjukhusen i vissa landsting
Dr Johan Nyberg
160908
37
Sjukvården och kronisk
migrän
• 40% av allmänläkarna känner ej till diagnosen
kronisk migrän
• Bara 10% av allmänläkarna känner väl till diagnosen
• 70% av allmänläkarna har aldrig ställt diagnosen
• I genomsnitt 8,3 år innan patienten får rätt diagnos
• 80% av de som har kronisk migrän antas ej ha fått
diagnosen ännu.
Dr Johan Nyberg
160908
38
Kronisk migrän i Skåne
• Minst 10 000 personer med kronisk migrän i Skåne
• Ca 300 får Botox-behandling varav ca 200 på
Stortorgets neurologmottagning, övriga behandlas
på ett fåtal andra privatkliniker och enstaka
patienter på de stora sjukhusen
• Vad ska vi göra med resterande 9 700 drabbade?
Dr Johan Nyberg
160908
39
Kronisk migrän i Skåne
• 1 års väntetid Stortorgets neurologmottagning
• Fler aktörer/vårdgivare behövs
• Utökat uppdrag till befintliga vårdgivare?
• Migränklinik?
• Region Skåne informerade om situationen
Dr Johan Nyberg
160908
40
Remittering
kronisk migrän
• Antal migrändagar per månad
• Totalt antal dagar med huvudvärk per månad
• Vilka typer av profylax har provats
Dr Johan Nyberg
160908
41
Sammanfattning
kronisk migrän
• 15 eller fler huvudvärksdagar per månad varav
minst 8 av migränkaraktär
• Drabbar ca 1-2% av befolkningen
• Mycket handikappande tillstånd med stor påverkan
på livskvalitet, yrkesliv, socialt liv för den drabbade
• Betydande samhällskostnad för läkemedel, sjukvård
och produktionsbortfall/sjukdagar
• Botox bäst evidens som profylax
• Botox reducerar med i genomsnitt 12 hv-dagar per
månad
Dr Johan Nyberg
160908
42