1
Enkasuistikk
Oslo &
Akershus
”Shuntsvikt”– meddødentilfølge
Hvemharansvaret?
Anne-CathrineBraarud
Avdelingsoverlege,PhD
Ambulanseavdelingen
Prehospitalklinikk– Oslouniversitetssykehus
Prehospitalklinikk
20.Mars2015
”Statenshelsetilsynharkommettilatpasienten
ikkefikkforsvarlighelsehjelpvedOUS.Det
foreliggerbruddpåforetaketsplikttilåyte
forsvarligehelsetjenesteretter
spesialisthelsetjenesteloven§ 2-2”
Prehospitalklinikk
3
Hensynettilpårørende/taushetsplikten/læring
RapportenitilsynssakenliggerpåHelsetilsynet.no
Prehospitalklinikk
EtterStatenshelsetilsynsvurderingvardetenrekke
uheldigefaktorersommedvirket tiltidstapet,ogsom
gjordeatforløpetendtefatalt
• Kommunikasjonssviktmellominvolvertehelsepersonell
• HøyterskelforpårørendeforåtanykontaktmedAMK
• MangelpåklareansvarslinjeriprehospitaletjenesteriOUS
• Uklarkommunikasjonmellominvolverthelsepersonellførtetil
mangelfulloppfølging
Prehospitalklinikk
4
Årsaksanalyse– hvaskjedde– hvorforskjeddedet–
identifiserdetsomgirhøy(ere)risikoforfeil
• Hensynettilinvolvertepersonell
• Pårørendekanikkehaansvarforhendelsen
• Vikanikkesi”detvarikke(bare)vårskyld”!
• Faktaerslikfolkharsagt/skrevet/forklart
• Viharmyeålæreavsaken
• Nårvigårgjennomhvasomskjedde,kandereidentifisere
høyrisiko?
Prehospitalklinikk
1997
Fødtprematursomnrtoavtrillinger.Fikkhjerneblødningog
vannhode,moderatcerebralparese(CP)
Innlagtdren(shunt)frahjernenshulromtilbukhulenfor
avlastningavtrykketihodet
Ca 2000shuntrevidert– ikkeproblemeretterdette
2011
Epilepsi
JevningoppfulgtvedbarneavdelingenUllevål(=OUS),
omfattendejournal
September2013sektorsykehusoverførttilAHUS,fåttbrev
omdette,ikkeskrevetresymeijournalen
Prehospitalklinikk
Kl 14:03
22.11.2103søsterringer113ogsierpasienten”erveldigsyk”,”
skjelverogkasteropp,litekontaktbarogsløvetterkramper,
kjentCP”
Kl 14:18
AmbulanseutpåHasteoppdrag(gulhastegrad)
Kl 14:27
GCS15,sahanvarkvalm,ubesværetpust,vitalia ua
Fikkviteomshunt,CPogepilepsi
Ambulansepersonelletsvurdering:
Ikke”kritisk”
Ikkedirekteinnleggelseutenlegeundersøkelse
Usikrepåomdetteeralvorligellerikke
Prehospitalklinikk
KonferertLISAHUSgrunnetsektorisering:
Ristetmyeikroppen,kasteroppmye,sløvereennvanlig.
Snakket,bevisst,ikkevarmihuden
Ambulansepersonell:Alvorliggrunntilstand:kanskjeikke
poengåkjørehampålegevakta?
Shunt,epilepsiogCP
LIS:mendetvirkersomhanharsymptomerpå
gastroenteritt?
Leterijournalenogsierdeterikkelett,deterlittmange
journalerher
Ambulansepersonellet:Valgetstårmellomsykebesøkslege
hjemellerretttilsykehuset
LIS:Detersåmyegastroenterittsomgårnå
Prehospitalklinikk
DIPSvarustabilaktuelledag,LISfikkikkelagtinn
journalnotatetomhenvendelsenføriettertid
Myesamtidighetskonflikter,LISrakkikkerapportmøtetkl
15:45,ingenrapportgitt
LISfantingentingi”kritiskinformasjon”
Finneringenhenvisningomshunten
LIS:Blirhandårligere,barekom
Deterbareåringeigjen
TrorhanskaltilseesavAMKlegeogevt.leggesinn
Prehospitalklinikk
AmbulansepersonelletringeAMKlegen:
Ringerforåkvalitetssikreenavgjørelsevihartatt
Detteernoeviikkekjennertilogvethvordanskal
håndteres,såsnakketmedbarnelegenpåsykehuset,hun
anserdetkanværegastroenteritt,viharbestilt
sykebesøkslege
AMKlegen:Deterenobsdetdermeddenshunten…......
Ambulansepersonelltilsykebesøkslegen:Pasientenhar
gastroenterittogshunt
Hastegradikkediskutert
Prehospitalklinikk
Kl 15.00Ambulansereiserfrastedet
Førdereiserinfotilfamilie:ring113igjenstrakshvis
endring
FørdereiserinfotilAMK:hvisfamilienringerigjen,send
ambulansetilsykehusmedpasienten
Kl 16:00søsterpurrerlegevaktslege,fårikketidspunkt
forsykebesøk
Kl 17:00søsterkontakter113;pasientenreagererikke
påtilsnakk,opplevetsommyedårligere
Prehospitalklinikk
Kl 17.03Ambulansenr2rykkerutpårødtoppdrag,fikk
opplysningerfraambulansenr1
Kl 17.20pasientenikkekontaktbar,låpågulvet,hadde
skjelvinger,GCS9,spontanurinavgang=>krampeanfall
TelefonkontaktAHUS=>innleggelse
Ingenopplysningtilambulanse2omshunt
Kl 17:57tarmedseginfoskrivomshunttilsykehuset,
mennevnerdetikkeijournalen
Kl 18:10ankomstAHUS
Prehospitalklinikk
MottakAHUS:GCS7
LISberomsekundærvaktsominnkallertertiærvakt
Hvorbleskrivetmedshuntopplysningerav?
Krampebehandling(non-konvulsiv epilepsi)
Sirkulatoriskogrespiratoriskstabil=>anestesilegetilsyn
Anestesilegeførstetterentime
Manglendeoppvåkning=>hasteCTcaput rekvirertkl 19:00
CTlabopptattmedtraumepasient
GikklikeveltilCTlab
Farfortellerunderveistilsekundærvaktatpasientenhar
shunt,troddeallevisstedet
Prehospitalklinikk
Kl 19:27CTtatt.Viserhøytintracranielt trykk
KonferertmednevrokirurgRikshospitalet
Førstenpupilledilatert,deretterbegge
Legenemistenkershuntsvikt
Rikshospitaletberdemvente,måkonfererebakvakt
Kl 19:45bakvakttilgjengelig
LokalisertetidligereCTbilderfraUllevål
Kl 20:00”KomtilRikshospitalet”
GulhastegradtilLA-lege(passkalintuberesførtransport)
LAlegeserpasientenogoppgraderertilrødhastegrad
Prehospitalklinikk
Kl 20:27ambulanse3klarpåAHUS
Pasienterintubert,deterforsøktåavlasteshunten
Misforståelseomordinasjonfranevrokirurg(HyperHaes?)
AvreiseAHUS20:50
AnkomstRikshospitalet21:10
Shuntrevisjonavdekkertettshunt
Maksimalbehandlingmothjerneødem
Pasientenerklærtdød26.11.2013kl 18:15
Prehospitalklinikk
HendelsenslikHelsetilsynetoppsummerer
• Ambulansepersonelletvarusikrepåomen15årgammelguttvarså
sykathanmåttetransporterestilsykehus
• DekonferertemedprimærvaktvedbarnemottaketpåAhus
• Primærvaktenmistenktegastroenteritt
• Detbleavtaltatpasientenikkeskulletasmedtilsykehus,mentilses
avlegevaktslegeihjemmet
Prehospitalklinikk
17
HendelsenslikHelsetilsynetoppsummerer
• Dennebeslutningenbleforelagt«forkvalitetssikring»av
vakthavendeAMK-lege
• Pasientenspårørendefikkbeskjedomåringe113vedeventuell
forverringavtilstanden
• Detblebestiltsykebesøkfrakommunallegevakt,utenatdetble
angitthastegrad
Prehospitalklinikk
HendelsenslikHelsetilsynetoppsummerer
• Primærvaktenpåsykehusharikkesettpasientenogharbegrenset
beslutningsgrunnlag.Måbrukedeopplysningersomgisav
helsepersonelletpåstedet
• Hensiktenmedkonfereringen(samtalen)komikkeframisamtalen
Prehospitalklinikk
HelsetilsynetplassereransvarhosdensomSERpasienten
Ambulansepersonelletgodtok legens
vurderingavatdetkunnedreieseg
omgastroenteritt,oggodtok at
primærvaktenmentedetvarbestat
legevaktslegevurderteompasienten
burdeinnlegges
Prehospitalklinikk
Helsetilsynetskisserertovalgfordennepasienten
1. Entenskullepasientenblitattmedtilsykehus
2. ellerblittundersøktnærmereavlegeutenopphold
Medisinskoperativmanualsiernoeomenkeltediagnosersomkan
etterlateshjemme(hvoravkjentepilepsiibedringogmedpårørende
tilstede)ispesiellesituasjoner
Helsetilsynetmenerambulansepersonellikkekanlaseg”avvise”aven
sykehuslegehvisdemeneratpasientenskaltilsykehus
Prehospitalklinikk
Helsetilsynetskriver– viktigpresisering
• Detoppståroftesituasjonerhvorulikenivåeri
helsetjenestenmåsamarbeideellerkonsultere
hverandre
• Nårdetskalinnhentesrådomhvor (ikke«om»)
pasientenskaltransporteres,ogeventuellbehandling
somskalgisunderambulansetransporten,erdetgod
praksisatambulansepersonellringertillegevedden
avdelingensomoppfattessomaktuellforåskulle
mottapasientenvedeneventuellinnleggelse
Prehospitalklinikk
Helsetilsynetskriver
• Ambulansepersonellskalikkeforetavurderinger
ellerbeslutningersomliggerutenforderes
kompetanse
• Dettebetyratambulansepersonellskalkunne
kontaktelegevedspørsmålommedisinskfaglige
vurderinger
• Legenfungererdasområdgiver,deter
ambulansepersonelletsansvaråsikreforsvarlig
helsetilbud
Prehospitalklinikk
HelsetilsynetvurdererAMK-legesamtalenslik
• DetkanetterStatenshelsetilsynsvurderingfremståsomatsaken
blelagtfremforAMK-legensomenrenformalitetmedønskeomå
fåbekreftetbeslutningendeselvhaddetatt
• Rådet somvarinnhentetavlegenpåAHUSiforkant,blebruktforå
begrunnebeslutningen.Deterimidlertidvårvurderingat
prehospitaletjenesterharhovedansvaretforåsikrevidere
oppfølgingogforsvarlighelsehjelptilpasienten
Prehospitalklinikk
Hvaerforskjellenpååkonsultereenlegeoghenvise
pasiententillegen?
• Konsulent=rådgiver
• Konsultere=søkerådhosnoen
• Ansvaretforforsvarlighelsetilbudliggerhosdenenkelte
helsearbeidersomserpasienten
• Henvisepasienten=overførepasientenogansvaretvidere
Prehospitalklinikk
Helsetilsynetmenerdennepasientenburdeværttattmed
tilsykehusvedførsteambulanseutrykningfordi
• Pasientenhaddeenuavklarttilstand
• Pasientenvarung
• Pasientenhaddeenkomplekssykehistorie
Prehospitalklinikk
EtterHTs vurderingbidroambulansepersonellettil
beslutningenomålapasientenbliigjenhjemme
fordi
•
….detblevalgtåkonfereremedlegepåAhus,somikke
kjentepasientenfraføroghellerikkehaddehatt
kontaktmedpasientenidenaktuellesituasjonen
•
….AMK-legenikkefikknokopplysningerogdermed
godkjentebeslutningenpåsviktendegrunnlag
•
…. detikkebledokumentertiambulansejournalenat
pasientenhaddeshuntslikatdetbleikkeerkjentav
noenavdeinvolvertehelsepersonellatdetvarøktrisiko
forkunneforeliggeenalvorligtilstandhosdenne
pasienten
Prehospitalklinikk
EtterStatenshelsetilsynsvurderingerdetden
samledehåndteringenveddeprehospitale
tjenestenevedOUSsomerhovedårsakentilat
pasientenikkebleundersøktavlegepåettidligere
tidspunkt
Mangelpåklareansvarslinjeroguklar
kommunikasjonmellomdeinvolverte
helsepersonell,samtmanglendeerkjennelseav
potensiellrisikofordennepasienten,harmedført
mangelfullhelsehjelp
Prehospitalklinikk
«Behandlet»(påstedet)øker,i2014over15000tilfelle
Fremmøte:f.eksbrann,trafikkulykkemedingenpasienter
«Omdisponert»10-dobletpå6år,siernoeomkapasitet
18000
16000
14000
12000
Omdisponert
10000
Fremmøte
Avbrutt
8000
Behandlet
6000
4000
2000
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Omdisponert
204
798
1425
1697
2057
2187
2280
Fremmøte
3587
4262
3747
3147
3482
3260
3462
Avbrutt
4573
4434
4801
4208
4573
4643
4864
Behandlet
8396
10271
12058
12828
13906
14202
15482
Prehospitalklinikk
28
29
HvaharprehospitaletjenesterOUSgjortetterhendelsen
”Konfereringskort”varutarbeidet
• Sikreatformåletmed
konsulteringssamtalen ertydelig
frastarten
• Sikreatmanavtalerhastegrad,
tidsfristerforlegetilsyn
• Sikreatmanoppsummererhva
manerblittenigeom
Prehospitalklinikk
Ansvarsforholdeneeravklaretiny
MOM
• Presisertatlegenkungirrådhvis
ikkelegenerpåstedet
• Presisertat
ambulansepersonelletharendelig
ansvarforavgjørelsen
• Presisertatusikkerhetogmangel
påsykdomsårsaktilsier
oppgraderingavhenvisningsnivå
30
Helsetilsynetharbedtomoppfølging
• Hvordanvilprehospitaletjenesterfølgeoppdetotiltakeneog
kontrollereatdehardenforventedeeffekten?
• Blirkonsulteringene bedre?
• Forstårambulansepersonelletansvarforholdene tydeligere?
• Blirdetfærretilfelleavuønskede”etterlatthjemme”?
Prehospitalklinikk