Shuntsvikt med døden til følge
1 Enkasuistikk Oslo & Akershus ”Shuntsvikt”– meddødentilfølge Hvemharansvaret? Anne-CathrineBraarud Avdelingsoverlege,PhD Ambulanseavdelingen Prehospitalklinikk– Oslouniversitetssykehus Prehospitalklinikk 20.Mars2015 ”Statenshelsetilsynharkommettilatpasienten ikkefikkforsvarlighelsehjelpvedOUS.Det foreliggerbruddpåforetaketsplikttilåyte forsvarligehelsetjenesteretter spesialisthelsetjenesteloven§ 2-2” Prehospitalklinikk 3 Hensynettilpårørende/taushetsplikten/læring RapportenitilsynssakenliggerpåHelsetilsynet.no Prehospitalklinikk EtterStatenshelsetilsynsvurderingvardetenrekke uheldigefaktorersommedvirket tiltidstapet,ogsom gjordeatforløpetendtefatalt • Kommunikasjonssviktmellominvolvertehelsepersonell • HøyterskelforpårørendeforåtanykontaktmedAMK • MangelpåklareansvarslinjeriprehospitaletjenesteriOUS • Uklarkommunikasjonmellominvolverthelsepersonellførtetil mangelfulloppfølging Prehospitalklinikk 4 Årsaksanalyse– hvaskjedde– hvorforskjeddedet– identifiserdetsomgirhøy(ere)risikoforfeil • Hensynettilinvolvertepersonell • Pårørendekanikkehaansvarforhendelsen • Vikanikkesi”detvarikke(bare)vårskyld”! • Faktaerslikfolkharsagt/skrevet/forklart • Viharmyeålæreavsaken • Nårvigårgjennomhvasomskjedde,kandereidentifisere høyrisiko? Prehospitalklinikk 1997 Fødtprematursomnrtoavtrillinger.Fikkhjerneblødningog vannhode,moderatcerebralparese(CP) Innlagtdren(shunt)frahjernenshulromtilbukhulenfor avlastningavtrykketihodet Ca 2000shuntrevidert– ikkeproblemeretterdette 2011 Epilepsi JevningoppfulgtvedbarneavdelingenUllevål(=OUS), omfattendejournal September2013sektorsykehusoverførttilAHUS,fåttbrev omdette,ikkeskrevetresymeijournalen Prehospitalklinikk Kl 14:03 22.11.2103søsterringer113ogsierpasienten”erveldigsyk”,” skjelverogkasteropp,litekontaktbarogsløvetterkramper, kjentCP” Kl 14:18 AmbulanseutpåHasteoppdrag(gulhastegrad) Kl 14:27 GCS15,sahanvarkvalm,ubesværetpust,vitalia ua Fikkviteomshunt,CPogepilepsi Ambulansepersonelletsvurdering: Ikke”kritisk” Ikkedirekteinnleggelseutenlegeundersøkelse Usikrepåomdetteeralvorligellerikke Prehospitalklinikk KonferertLISAHUSgrunnetsektorisering: Ristetmyeikroppen,kasteroppmye,sløvereennvanlig. Snakket,bevisst,ikkevarmihuden Ambulansepersonell:Alvorliggrunntilstand:kanskjeikke poengåkjørehampålegevakta? Shunt,epilepsiogCP LIS:mendetvirkersomhanharsymptomerpå gastroenteritt? Leterijournalenogsierdeterikkelett,deterlittmange journalerher Ambulansepersonellet:Valgetstårmellomsykebesøkslege hjemellerretttilsykehuset LIS:Detersåmyegastroenterittsomgårnå Prehospitalklinikk DIPSvarustabilaktuelledag,LISfikkikkelagtinn journalnotatetomhenvendelsenføriettertid Myesamtidighetskonflikter,LISrakkikkerapportmøtetkl 15:45,ingenrapportgitt LISfantingentingi”kritiskinformasjon” Finneringenhenvisningomshunten LIS:Blirhandårligere,barekom Deterbareåringeigjen TrorhanskaltilseesavAMKlegeogevt.leggesinn Prehospitalklinikk AmbulansepersonelletringeAMKlegen: Ringerforåkvalitetssikreenavgjørelsevihartatt Detteernoeviikkekjennertilogvethvordanskal håndteres,såsnakketmedbarnelegenpåsykehuset,hun anserdetkanværegastroenteritt,viharbestilt sykebesøkslege AMKlegen:Deterenobsdetdermeddenshunten…...... Ambulansepersonelltilsykebesøkslegen:Pasientenhar gastroenterittogshunt Hastegradikkediskutert Prehospitalklinikk Kl 15.00Ambulansereiserfrastedet Førdereiserinfotilfamilie:ring113igjenstrakshvis endring FørdereiserinfotilAMK:hvisfamilienringerigjen,send ambulansetilsykehusmedpasienten Kl 16:00søsterpurrerlegevaktslege,fårikketidspunkt forsykebesøk Kl 17:00søsterkontakter113;pasientenreagererikke påtilsnakk,opplevetsommyedårligere Prehospitalklinikk Kl 17.03Ambulansenr2rykkerutpårødtoppdrag,fikk opplysningerfraambulansenr1 Kl 17.20pasientenikkekontaktbar,låpågulvet,hadde skjelvinger,GCS9,spontanurinavgang=>krampeanfall TelefonkontaktAHUS=>innleggelse Ingenopplysningtilambulanse2omshunt Kl 17:57tarmedseginfoskrivomshunttilsykehuset, mennevnerdetikkeijournalen Kl 18:10ankomstAHUS Prehospitalklinikk MottakAHUS:GCS7 LISberomsekundærvaktsominnkallertertiærvakt Hvorbleskrivetmedshuntopplysningerav? Krampebehandling(non-konvulsiv epilepsi) Sirkulatoriskogrespiratoriskstabil=>anestesilegetilsyn Anestesilegeførstetterentime Manglendeoppvåkning=>hasteCTcaput rekvirertkl 19:00 CTlabopptattmedtraumepasient GikklikeveltilCTlab Farfortellerunderveistilsekundærvaktatpasientenhar shunt,troddeallevisstedet Prehospitalklinikk Kl 19:27CTtatt.Viserhøytintracranielt trykk KonferertmednevrokirurgRikshospitalet Førstenpupilledilatert,deretterbegge Legenemistenkershuntsvikt Rikshospitaletberdemvente,måkonfererebakvakt Kl 19:45bakvakttilgjengelig LokalisertetidligereCTbilderfraUllevål Kl 20:00”KomtilRikshospitalet” GulhastegradtilLA-lege(passkalintuberesførtransport) LAlegeserpasientenogoppgraderertilrødhastegrad Prehospitalklinikk Kl 20:27ambulanse3klarpåAHUS Pasienterintubert,deterforsøktåavlasteshunten Misforståelseomordinasjonfranevrokirurg(HyperHaes?) AvreiseAHUS20:50 AnkomstRikshospitalet21:10 Shuntrevisjonavdekkertettshunt Maksimalbehandlingmothjerneødem Pasientenerklærtdød26.11.2013kl 18:15 Prehospitalklinikk HendelsenslikHelsetilsynetoppsummerer • Ambulansepersonelletvarusikrepåomen15årgammelguttvarså sykathanmåttetransporterestilsykehus • DekonferertemedprimærvaktvedbarnemottaketpåAhus • Primærvaktenmistenktegastroenteritt • Detbleavtaltatpasientenikkeskulletasmedtilsykehus,mentilses avlegevaktslegeihjemmet Prehospitalklinikk 17 HendelsenslikHelsetilsynetoppsummerer • Dennebeslutningenbleforelagt«forkvalitetssikring»av vakthavendeAMK-lege • Pasientenspårørendefikkbeskjedomåringe113vedeventuell forverringavtilstanden • Detblebestiltsykebesøkfrakommunallegevakt,utenatdetble angitthastegrad Prehospitalklinikk HendelsenslikHelsetilsynetoppsummerer • Primærvaktenpåsykehusharikkesettpasientenogharbegrenset beslutningsgrunnlag.Måbrukedeopplysningersomgisav helsepersonelletpåstedet • Hensiktenmedkonfereringen(samtalen)komikkeframisamtalen Prehospitalklinikk HelsetilsynetplassereransvarhosdensomSERpasienten Ambulansepersonelletgodtok legens vurderingavatdetkunnedreieseg omgastroenteritt,oggodtok at primærvaktenmentedetvarbestat legevaktslegevurderteompasienten burdeinnlegges Prehospitalklinikk Helsetilsynetskisserertovalgfordennepasienten 1. Entenskullepasientenblitattmedtilsykehus 2. ellerblittundersøktnærmereavlegeutenopphold Medisinskoperativmanualsiernoeomenkeltediagnosersomkan etterlateshjemme(hvoravkjentepilepsiibedringogmedpårørende tilstede)ispesiellesituasjoner Helsetilsynetmenerambulansepersonellikkekanlaseg”avvise”aven sykehuslegehvisdemeneratpasientenskaltilsykehus Prehospitalklinikk Helsetilsynetskriver– viktigpresisering • Detoppståroftesituasjonerhvorulikenivåeri helsetjenestenmåsamarbeideellerkonsultere hverandre • Nårdetskalinnhentesrådomhvor (ikke«om») pasientenskaltransporteres,ogeventuellbehandling somskalgisunderambulansetransporten,erdetgod praksisatambulansepersonellringertillegevedden avdelingensomoppfattessomaktuellforåskulle mottapasientenvedeneventuellinnleggelse Prehospitalklinikk Helsetilsynetskriver • Ambulansepersonellskalikkeforetavurderinger ellerbeslutningersomliggerutenforderes kompetanse • Dettebetyratambulansepersonellskalkunne kontaktelegevedspørsmålommedisinskfaglige vurderinger • Legenfungererdasområdgiver,deter ambulansepersonelletsansvaråsikreforsvarlig helsetilbud Prehospitalklinikk HelsetilsynetvurdererAMK-legesamtalenslik • DetkanetterStatenshelsetilsynsvurderingfremståsomatsaken blelagtfremforAMK-legensomenrenformalitetmedønskeomå fåbekreftetbeslutningendeselvhaddetatt • Rådet somvarinnhentetavlegenpåAHUSiforkant,blebruktforå begrunnebeslutningen.Deterimidlertidvårvurderingat prehospitaletjenesterharhovedansvaretforåsikrevidere oppfølgingogforsvarlighelsehjelptilpasienten Prehospitalklinikk Hvaerforskjellenpååkonsultereenlegeoghenvise pasiententillegen? • Konsulent=rådgiver • Konsultere=søkerådhosnoen • Ansvaretforforsvarlighelsetilbudliggerhosdenenkelte helsearbeidersomserpasienten • Henvisepasienten=overførepasientenogansvaretvidere Prehospitalklinikk Helsetilsynetmenerdennepasientenburdeværttattmed tilsykehusvedførsteambulanseutrykningfordi • Pasientenhaddeenuavklarttilstand • Pasientenvarung • Pasientenhaddeenkomplekssykehistorie Prehospitalklinikk EtterHTs vurderingbidroambulansepersonellettil beslutningenomålapasientenbliigjenhjemme fordi • ….detblevalgtåkonfereremedlegepåAhus,somikke kjentepasientenfraføroghellerikkehaddehatt kontaktmedpasientenidenaktuellesituasjonen • ….AMK-legenikkefikknokopplysningerogdermed godkjentebeslutningenpåsviktendegrunnlag • …. detikkebledokumentertiambulansejournalenat pasientenhaddeshuntslikatdetbleikkeerkjentav noenavdeinvolvertehelsepersonellatdetvarøktrisiko forkunneforeliggeenalvorligtilstandhosdenne pasienten Prehospitalklinikk EtterStatenshelsetilsynsvurderingerdetden samledehåndteringenveddeprehospitale tjenestenevedOUSsomerhovedårsakentilat pasientenikkebleundersøktavlegepåettidligere tidspunkt Mangelpåklareansvarslinjeroguklar kommunikasjonmellomdeinvolverte helsepersonell,samtmanglendeerkjennelseav potensiellrisikofordennepasienten,harmedført mangelfullhelsehjelp Prehospitalklinikk «Behandlet»(påstedet)øker,i2014over15000tilfelle Fremmøte:f.eksbrann,trafikkulykkemedingenpasienter «Omdisponert»10-dobletpå6år,siernoeomkapasitet 18000 16000 14000 12000 Omdisponert 10000 Fremmøte Avbrutt 8000 Behandlet 6000 4000 2000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Omdisponert 204 798 1425 1697 2057 2187 2280 Fremmøte 3587 4262 3747 3147 3482 3260 3462 Avbrutt 4573 4434 4801 4208 4573 4643 4864 Behandlet 8396 10271 12058 12828 13906 14202 15482 Prehospitalklinikk 28 29 HvaharprehospitaletjenesterOUSgjortetterhendelsen ”Konfereringskort”varutarbeidet • Sikreatformåletmed konsulteringssamtalen ertydelig frastarten • Sikreatmanavtalerhastegrad, tidsfristerforlegetilsyn • Sikreatmanoppsummererhva manerblittenigeom Prehospitalklinikk Ansvarsforholdeneeravklaretiny MOM • Presisertatlegenkungirrådhvis ikkelegenerpåstedet • Presisertat ambulansepersonelletharendelig ansvarforavgjørelsen • Presisertatusikkerhetogmangel påsykdomsårsaktilsier oppgraderingavhenvisningsnivå 30 Helsetilsynetharbedtomoppfølging • Hvordanvilprehospitaletjenesterfølgeoppdetotiltakeneog kontrollereatdehardenforventedeeffekten? • Blirkonsulteringene bedre? • Forstårambulansepersonelletansvarforholdene tydeligere? • Blirdetfærretilfelleavuønskede”etterlatthjemme”? Prehospitalklinikk
© Copyright 2024