Erbjudande om vaccination difteri, stelkramp och kikhosta
Familj & Utbildning, Elevhälsans medicinska insats (EMI) Erbjudande om vaccination difteri, stelkramp och kikhosta Lämnade personuppgifter kommer att registreras i kommunens dataregister. Du har, enligt personuppgiftslagen, SFS 1998:204, rätt att 1 gång/år ta del av de uppgifter som finns i våra register och berör dig samt även begära rättelse av dessa. Begäran ska vara skriftlig. Personuppgiftsansvarig är Kommunstyrelsen i Östra Göinge kommun, Storgatan 4, 280 60 Broby. Elevens namn Personnummer Klass Ja, jag samtycker till att mitt barn vaccineras Nej, jag vill inte att mitt barn vaccineras Hälsodeklaration Har barnet allvarlig allergi? Ja Nej Har barnet fått en allvarlig allergisk reaktion vid någon tidigare vaccination? Ja Nej Har barnet någon allvarlig kronisk sjukdom? Ja Nej Har barnet fått gammaglobulin eller annan vaccination de senaste tre månaderna? Ja Nej Om ni svarat ja på någon av ovanstående frågor, lämna mer upplysningar här: Underskrift och samtycke enligt personuppgiftslagen (1998:204) Underskrift vårdnadshavare 1 Datum Namnförtydligande vårdnadshavare 1 Tfn bostad Underskrift vårdnadshavare 2 Datum Namnförtydligande vårdnadshavare 2 Tfn bostad Tfn arbete Mobil Tfn arbete Mobil Återlämnas till skolsköterskan senast ____________________________________________________________________________________________ OBS! Ifylles av skolsköterska: Vaccinationsordination Läkemedelsform Läkemedelsnamn Dosering Adm. sätt Inj. diTekiBooster 0,5 ml i.m. Datum Östra Göinge kommun Storgatan 4, 280 60 Broby Växel: 044–775 60 00 Bankgiro: 265-9399 Mail: [email protected] Webb: www.ostragoinge.se Signering
© Copyright 2024