Familj & Utbildning, Elevhälsans medicinska insats (EMI)
Erbjudande om vaccination difteri, stelkramp och kikhosta
Lämnade personuppgifter kommer att registreras i kommunens dataregister. Du har, enligt personuppgiftslagen, SFS 1998:204, rätt att 1 gång/år
ta del av de uppgifter som finns i våra register och berör dig samt även begära rättelse av dessa. Begäran ska vara skriftlig.
Personuppgiftsansvarig är Kommunstyrelsen i Östra Göinge kommun, Storgatan 4, 280 60 Broby.
Elevens namn
Personnummer
Klass
Ja, jag samtycker till att mitt barn vaccineras
Nej, jag vill inte att mitt barn vaccineras
Hälsodeklaration
Har barnet allvarlig allergi?
Ja
Nej
Har barnet fått en allvarlig allergisk reaktion vid någon tidigare vaccination?
Ja
Nej
Har barnet någon allvarlig kronisk sjukdom?
Ja
Nej
Har barnet fått gammaglobulin eller annan vaccination de senaste tre månaderna?
Ja
Nej
Om ni svarat ja på någon av ovanstående frågor, lämna mer upplysningar här:
Underskrift och samtycke enligt personuppgiftslagen (1998:204)
Underskrift vårdnadshavare 1
Datum
Namnförtydligande vårdnadshavare 1
Tfn bostad
Underskrift vårdnadshavare 2
Datum
Namnförtydligande vårdnadshavare 2
Tfn bostad
Tfn arbete
Mobil
Tfn arbete
Mobil
Återlämnas till skolsköterskan senast
____________________________________________________________________________________________
OBS! Ifylles av skolsköterska:
Vaccinationsordination
Läkemedelsform
Läkemedelsnamn
Dosering
Adm. sätt
Inj.
diTekiBooster
0,5 ml
i.m.
Datum
Östra Göinge kommun Storgatan 4, 280 60 Broby Växel: 044–775 60 00
Bankgiro: 265-9399 Mail: [email protected] Webb: www.ostragoinge.se
Signering