Skriv ut tom blankett
Off label
12 t o m 15 år
Sida 1 (1)
Elevhälsans medicinska insats
Ordination för vaccination
Elevens efternamn
Datum
Månad Vaccin
Elevens förnamn
Dos/adm
Personnummer
Spruta nr
0
Tetravac ®
0,5 ml i.m.
1
0
M-M-RVAXPRO ®
0,5 ml i.m.
1
1
M-M-RVAXPRO ®
0,5 ml i.m.
2
2
Tetravac ®
Engerix B ®
20 μg/ml
0,5 ml i.m.
2
1,0 ml i.m.
1
Tetravac ®
Engerix B ®
20 μg/ml
0,5 ml i.m.
3
1,0 ml i.m.
2
2
8
8
H/V
Batch nr
Har eleven fått gammaglobulin eller någon annan vaccination under de tre senaste månaderna?
Utfört/Sign
Ja
Nej
Om ja, ange vilket vaccin:
Har eleven svår allergi, långvarig sjukdom och/eller regelbunden medicinering?
Ja
Nej
Om ja, ange vad:
Datum
Underskrift vårdnadshavare 1
Underskrift vårdnadshavare 2
Efter ovanstående vaccinering ska eleven erbjudas följande vaccination:
Gardasil enligt generella vaccinationsprogrammet. År:
3-5 år efter Tetravac 3
Boostrix Polio i.m. År:
10 år efter Boostrix Polio
diTeki Booster i.m. År:
Datum
Skolläkares underskrift
Hälso- och sjukvården utgår från, om annan information inte finns, att föräldrar med gemensam vårdnad agerar i samförstånd om enbart en av
dem skriver under. Om ni tackar nej till vaccination och senare ändrar er, vänligen kontakta skolsköterskan.
Enligt lagstiftning sker dokumentation av givna vacciner i elevens journal samt i nationella vaccinationsregistret.
För att underlätta vår dokumentation sker även registrering i SveVac, ett nationellt informationssystem för uppföljning av
vaccinationer. Har du som vårdnadshavare synpunkter på detta, kontakta då skolsköterskan.
Hör gärna av er om ni har frågor eller önskar ytterligare information.
Information enligt 23 och 25 §§ personuppgiftslagen (1998:204) PuL
Barn- och utbildningsnämnden är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling behandlas av barnoch utbildningsnämnden för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga detta ärende. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftlig,
egenhändigt undertecknad, begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas. Barn- och utbildningsnämnden är skyldig att omgående rätta
felaktiga och missvisande uppgifter. Uppgifter, som är allmänna handlingar, kan efter en eventuell sekretessbedömning, komma att lämnas ut till allmänheten enligt
offentlighetsprincipen.
Skriv ut