Hälsoformulär:Signerasavbehandlandeläkare
Innebärattpatientenkanövervägasförinklusionistudieravinternetbaserad
kognitivbeteendeterapiförbarn8-12årmedfunktionellbuksmärta.
Patientens namn: _________________________________________________ålder________
Telefonnummer och namn till vårdnadshavare:______________________________________
Patienten måste uppfylla alla nedanstående kriterier för att kunna övervägas för studier:
1. Du som behandlande läkare bedömer buksmärtan som funktionell (icke organisk) efter
individualiserad klinisk och biokemisk utredning ____________________________________ Ja ☐
2. Smärta/obehag minst 4 dagar per månad under minst 2 månader föreligger ______________ Ja ☐
3. Normal tillväxt / ej ofrivillig viktnedgång ________________________________________ Ja ☐
4. Glutenprov (IgA-Transglutaminas) ua ___________________________________________ Ja ☐
Obs! Celiakipatienter som har GI-symtom trots glutenfri diet kan inte inkluderas.
5a. Har barnet diarréer > 2v (barnet kan inkluderas oavsett) ____________________ Nej ☐ _ Ja ☐
5b. OM barnet har diarréer > 2v krävs att f-Calprotectin är ua. Är det det? ________________ Ja ☐
6. Skolfrånvaro ≤ 40% (dvs max 2 dagar i veckan ___________________________________ Ja ☐
_____________________________________
Datum och underskrift av behandlande läkare
_____________________________________
Namnförtydligande
____________________________________________________________
Tjänsteställe och tjänstetelefon
____________________________________________________________
e-postadress
Intyget skickas av behandlande läkare eller av familjen till:
Psykolog Maria Lalouni
Barn- och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum
Barninternetprojektet
Gävlegatan 22 B, plan 8
113 30 Stockholm
Vid frågor kontakta leg psykolog Lalouni via mail [email protected] eller telefon 08-514 522 45.
1(2)
Hälsoformulär:Informationtillbehandlandeläkare
Innebärattpatientenkanövervägasförinklusionistudieravinternetbaserad
kognitivbeteendeterapiförbarn8-12årmedfunktionellbuksmärta
Till berörd läkare
Vid Barn- och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum (BUP-CPF), Stockholms läns
landsting, pågår forskningsprojekt som utvärderar effekten av internetbaserad kognitiv
beteendeterapi (KBT) vid funktionella buksmärtor hos skolbarn (8-12 år). Detta
hälsoformulär behöver vara ifyllt för att ett barn skall kunna komma i fråga för deltagande i
kommande studier. Blanketten innebär att barnet ställs på ”väntelista” och familjen kontaktas
i samband med att en ny studie startar.
För att kunna vara med i någon av studierna måste barnet ha haft ont eller obehag i magen
minst 4 dagar per månad under minst 2 månader och annan organisk sjukdom måste vara
rimligt utesluten. Innan behandling startar genomför vi ett omfattande bedömningssamtal där
vi kontrollerar övriga inklusions- och exklusionskriterer.
Inom ramen för studierna görs inga läkarundersökningar. Genom att du intygar att patienten
har genomgått de utredningar och bedömningar som anges på hälsoenkäten på bladets
föregående sida kan barnet övervägas för inklusion i kommande studier. Utöver fastställd
diagnos ska deltagande patienter vara mellan 8 och 12 år.
Ansvariga för studien och för patienternas säkerhet:
Ola Olén, Bitr Överläkare vid Sachsska barn- och ungdomssjukhusets Gastroenhet, Med. Dr.
vid Karolinska Institutet.
Brjánn Ljótsson, Leg. psykolog, Docent BarninternetProjektet, Barn- och
ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, Stockholms Läns Landsting och Adjunkt vid
Institutionen för klinisk neurovetenskap.
Eva Serlachius, Överläkare i Barn- och Ungdomspsykiatri, Docent, enhetschef BUP-CPF
forskningsenhet, Barn- och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, Stockholms Läns
Landsting.
Erik Hedman, Leg. psykolog, Docent, Gustavsbergs akademiska vårdcentral, Stockholms
Läns Landsting samt Karolinska Institutet.
Marianne Bonnert och Maria Lalouni, Leg. psykologer, Barninternetprojektet, Barn- och
ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, Stockholms läns landsting
2(2)