Gjensidige Forsikring ASA
Telefon: 03100 • Postboks 700, 0106 Oslo • gjensidige.no • Foretaksnummer: NO 995 568 217
Skademelding - Storfe, hjort, alpakka eller lama
Skademeldingsblanketten må fylles ut så fullstendig og nøyaktig som mulig for å lette skadebehandlingen. Den som bevisst gir uriktige eller
ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. forsikringsavtaleloven § 8-1.
Skade/krav skal meldes til Gjensidige innen 1 år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Ellers kan retten til erstatning falle bort.
Forsikringstaker
Forsikringsnummer
Organisasjonsnummer
Kontonummer
Navn
E-postadresse
Adresse
Telefon privat/mobil
Postnummer
Poststed
Opplysninger om dyrene
Rase, kjønn og øremerke
Født dato
Insem. dato Kalvedato
Død dato
MelkeMelke- mengde Nyttbart
pris
pr. dag
slakt
Dødsårsak
Ved nyttbart slakt vedlegges kopi av slakterioppgjøret. Ved tap av melk vedlegges siste melkeoppgjør, og siste melkeveiing for aktuelt dyr
Normaltap
Normaltapet er det gjennomsnittlige tapet av dyr i besetningen de siste tre forsikringsårene forut for inneværende forsikringsår.
Driftsinntekter
Sum
Sum driftsinntekter siste kjente regnskapsår inkludert alle tilskudd som gjelder husdyr og avløsning.
Driftstap (gjelder de som har forsikring for driftstap)
Driftstapet viser seg som regel som tap av inntekt på melk eller kjøtt, og eventuelle økte kostnader som følge av skaden.
Dersom du har driftstap som følge av skaden, ber vi om at du tar kontakt med din varemottaker for hjelp til beregning av dette.
Driftstap for tapt melkeproduksjon etter kyr som dør eller blir avlivet dekkes i 60 dager. Dersom du ikke oppgir verdien av spart fôr benytter vi
gjennomsnittstall i beregningen.
Underskrift og attestasjon
BL13_0111/09.2016
Dersom dyret døde/ble avlivet uten at veterinær kunne tilkalles, kan kassasjonsbevis, bevis for kadaverhenting, nødslakteoppgjør eller bekreftelse av to
personer som ikke er i nær slekt med forsikringstaker eller jobber i virksomheten benyttes.
Dato
Telefon
Underskrift person 1
Dato
Forsikringstakers underskrift
Dato
Telefon
Underskrift person 2
Gjensidige Forsikring ASA
Telefon: 03100 • Postboks 700, 0106 Oslo • gjensidige.no • Foretaksnummer: NO 995 568 217
Veterinærattest
Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger i
forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. forsikringsavtaleloven § 8-1.
Orientering til veterinæren:
Veterinærattesten er et viktig dokument. Veterinæren kan bidra til en rask og riktig behandling av skadekravet ved å:
1. Besvare alle spørsmålene på skjemaet, selv om svaret er nei, ingen eller ukjent.
2. Beskrive fullstendig sykehistorie og nevne alle forhold som kan ha betydning for saken.
3. Se til at skjemaets forside gjelder samme dyr.
Opplysninger om dyrene
Rase, kjønn og øremerke
Født dato
Når oppsto
Datoer for
skaden/
undersøkelse sykdommen
Diagnose
Bør dyret
avlives?
Jf. Lov
om dyrevern
Prognose
Sykdomshistorie og behandling
BL13_0111/09.2016 (4242 Printing)
Attest fra slakteri dersom livdyr er forsikret gjennom slakteriet
Dyrets merke
Salgssum
Dato
Veterinærens stempel og underskrift
Salgsdato
Sykdommen/ulykken oppdaget dato
Honorar for attesten betales av forsikringstaker
Dato
Veterinærens stempel og underskrift
Tlf til veterinær
Skadeskjemaet sendes til Gjensidige Forsikring ASA, Oppgjør dyr, Postboks 700, 0106 Oslo, til faks 69 13 97 96 eller på
e-post til [email protected]. Har du spørsmål treffer du oss på telefon 03100.