Påmeldingsskjema PF Helseforsikring Ja takk! Jeg ønsker å bli med på PF helseforsikring, og bekrefter at jeg er 100 % arbeidsfør. Navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Poststed Telefon E-post Dato/ Underskrift Jeg ønsker å melde på min ektefelle/samboer, og bekrefter at han/hun er 100 % arbeidsfør. Navn Fødselsnummer (11 siffer) Dato/ Underskrift Fyll ut skjemaet og send til [email protected] Priser per år: Prisen er lik for ektefelle/samboer Alder Pris per år >30 år Kr 1 943 31 - 40 år Kr 2 565 41 - 50 år Kr 3 360 51 - 60 år Kr 5 001 61 - 70 år Kr 9 445 Les mer om produktet og betingelser på våre nettsider www.pf.no/forsikring eller kontakt PF Forsikring på tlf: 23 16 31 00 Forsikringen leveres av Storebrand Helseforsikring DU KAN BESTILLE UTEN HELSEERKLÆRING I PERIODEN 1. SEPTEMBER – 31. OKTOBER 2016