Samtyckesformulär för Riksmaten ungdom - vårdnadshavare
Vårdnadshavarnas samtycke
VILL NI/DU ATT ERT/DITT BARN DELTAR I STUDIEN?
Jag/vi har fått skriftlig information om studien och har getts möjlighet att ställa frågor.
□
JA, vi/jag samtycker till att:
-
□
Barnets namn:________________________________________deltar i studien
Hans/hennes personuppgifter och insamlade data kommer att behandlas på angivet
sätt
Data kan komma att lämnas ut till studiens samarbetspartners, enligt vad som anges
i informationen om undersökningen
Hans/hennes prover tas, analyseras och sedan sparas i biobank på det sätt som
beskrivs i informationen om Riksmaten ungdom
NEJ, vi/jag vill inte att vårt/mitt barn deltar i studien
Vi/jag och vårt/mitt barn är medvetna om att deltagande är helt frivilligt, samt att vi/jag eller
vårt/mitt barn när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta deltagandet.
UNDERSKRIFT
_________________________________
Datum
_____________________________________
Datum
____________________________________
Vårdnadshavarens underskrift
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
Vårdnadshavarens namnförtydligande
Vårdnadshavarens namnförtydligande
Vårdnadshavarens underskrift
□ Jag är ensam vårdnadshavare
OBS! Underskrift behövs från båda vårdnadshavarna så länge du inte har ensam vårdnad