Tyhjennä
Sairaalan nimi
ELINlRROTUSPÖYTÄKIRJA
A - Alkuperäinen potilaskertomukseen
B - Kopio seuraa irrotettua elintä
C - Kopio lähetetään ruumiinavauksen suorittajalle
KUOLLEEN HENKILÖTIEDOT
Suku- ja etunimet
Sukupuoli
Mies
Henkilötunnus
Henkikirjoituspaikka
Nainen
Osoite
KUOLEMAN JA ELINTEN IRROTUKSEN EDELLYTYSTEN TOTEAMINEN
Kuolinpvm.
klo
Kuolinsyy
Mahdollinen aivovaurion laatu ja aivoja vaurioittaneet tekijät
Väkivallan tai tapaturman merkkejä
en todennut
totesin seuraavasti:
Kuoleman merkkeinä totesin klo _____________
Aivotoiminnan pysyvän loppumisen sydämen vielä sykkiessä
potilaan reagoimattomuutena kipuärsykkeille
hengitystoiminnan pysyvänä loppumisena
raajojen velttoutena ja lihastonuksen puuttumisena
aivohermoheijasteiden puuttumisena
aivoverisuoniston kuvantamisella
tai sydämen toiminnan lakattua
hengityksen ja verenkierron pysyvä loppuminen
Suostumus
oletettu suostumus
elinluovutuskortti
Paikka ja aika
suullisesti ilmaissut myönteisen
muu
kantansa elinaikanaan
Kuoleman todenneen lääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys
ELINTEN IRROTUS
Irrotetun elimen laatu, määrä ja irrottamiskohta tai irrotetun elimen nimi
Irrotuksen alkamispvm.
Elin
klo
Perfuusion alkamispvm.
Perfuusiovolyymi
Liuos ja eränumero
klo
Huomioita
Sydän
Vasen keuhko
Oikea keuhko
Porta
Maksa
Vasen munuainen
Oikea munuainen
Aortta
Haima
Suoli
Perna
Mahdollisia huomioita oikeuslääkärille tai patologille
HUS 10-2986
8.11.2016
Ei
Kyllä, kirjoita tiedot kääntöpuolelle
Lisätietoja, tarvittaessa jatka kääntöpuolelle
Paikka ja aika
Elinten irrotuksen suorittaneen lääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys
<
Tallenna
Tulosta lomake