Tyhjennä Sairaalan nimi ELINlRROTUSPÖYTÄKIRJA A - Alkuperäinen potilaskertomukseen B - Kopio seuraa irrotettua elintä C - Kopio lähetetään ruumiinavauksen suorittajalle KUOLLEEN HENKILÖTIEDOT Suku- ja etunimet Sukupuoli Mies Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Nainen Osoite KUOLEMAN JA ELINTEN IRROTUKSEN EDELLYTYSTEN TOTEAMINEN Kuolinpvm. klo Kuolinsyy Mahdollinen aivovaurion laatu ja aivoja vaurioittaneet tekijät Väkivallan tai tapaturman merkkejä en todennut totesin seuraavasti: Kuoleman merkkeinä totesin klo _____________ Aivotoiminnan pysyvän loppumisen sydämen vielä sykkiessä potilaan reagoimattomuutena kipuärsykkeille hengitystoiminnan pysyvänä loppumisena raajojen velttoutena ja lihastonuksen puuttumisena aivohermoheijasteiden puuttumisena aivoverisuoniston kuvantamisella tai sydämen toiminnan lakattua hengityksen ja verenkierron pysyvä loppuminen Suostumus oletettu suostumus elinluovutuskortti Paikka ja aika suullisesti ilmaissut myönteisen muu kantansa elinaikanaan Kuoleman todenneen lääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys ELINTEN IRROTUS Irrotetun elimen laatu, määrä ja irrottamiskohta tai irrotetun elimen nimi Irrotuksen alkamispvm. Elin klo Perfuusion alkamispvm. Perfuusiovolyymi Liuos ja eränumero klo Huomioita Sydän Vasen keuhko Oikea keuhko Porta Maksa Vasen munuainen Oikea munuainen Aortta Haima Suoli Perna Mahdollisia huomioita oikeuslääkärille tai patologille HUS 10-2986 8.11.2016 Ei Kyllä, kirjoita tiedot kääntöpuolelle Lisätietoja, tarvittaessa jatka kääntöpuolelle Paikka ja aika Elinten irrotuksen suorittaneen lääkärin allekirjoitus ja nimenselvennys < Tallenna Tulosta lomake
© Copyright 2024