Lasten elinsiirrot
Hannu Jalanko
HYKS Lastenklinikka
Munuaisensiirrot käynnistivät LKL:n
siirtotoiminnan
aloitettu potilaita siirtoja Munuainen Maksa Maksa-‐munuain. Sydän Sydän-‐keuhko Keuhko Ohutsuoli yhteensä 1986 1987 1993 1991 2007 2009 2009 241 108 13 71 2 4 3 267 126 13 72 2 4 3 442 487 Lasten elinsiirrot suomessa Suoli
Sydän-‐keuhko
Keuhko
Sydän Munuainen
Maksa
Sydän Keuhko
Sydän-‐keuhko
Suoli
Munuainen
Maksa
Elinkohtainen jakauma lasten elinsiirtoleikkauksissa.
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
Lukumäärä
Lasten elinsiirrot Suomessa eri vuosina
30
23
15
8
0
Vuosi
CAD munuainen
LRD munuainen
Maksa
Sydän
Keuhko+ blokki
Munuaisensiirto
• Indikaatiot
– Synnynnäinen nefroosi
40 %
– Rakenneviat,dysplasiat
26%
– ARPKD, nefronoftiisi,jne
17 %
– Tulehdukselliset
11%
• Edellytykset
– Resipientti > 10 kg
– ABO-yhteensopivuus
– HLA-yhteensopivuus
• A,B,DR-lokukset (vähintään 2/1 match)
– Negatiivinen leukosyyttiristikoe
• Sytotoksinen testi veren tai pernan soluille
• Uusi versio: HLA-vasta-aineet donoria kohtaan
Ikäjakauma lasten munuaisensiirroissa
Potilaiden lukumäärä
90
68
45
23
0
0-2
2-5
5-10
10-15
Ikä siirtohetkellä (vuosina)
Yli 15
Munuaisensiirrot
lapsilla
Elävä luovuttaja
N= 280
Cadaver luovuttaja
Elävien omaisluovuttajien ja aivokuolleiden luovuttajien osuudet.
Cadaver luovuttaja
Elävä luovuttaja
Maksansiirto
•
Indikaatiot
•
Luovuttaja
•
Siirtoleikkaus
–
–
–
–
–
Synnyn. sappitieatresia
Metabolinen tauti
Tuumorit
Akuutti maksan pettäminen
Maksa-munuaissiirtoja 8%
– Yleensä resektiomaksa
– Paino < 8 x saajan paino
– ABO-veriryhmäsopivuus
– hankalin tx-leikkaus
– sappitie- ja verisuonianastomoosit
36%
22%
12%
10%
Sydämensiirto
• Indikaatiot
– Synn. rakennevika 56 %
– Kardiomyopatia
44 %
• Luovuttajan vaatimukset
– ABO-yhteensopivuus
– Negatiivinen ristikoe
• tarvittaessa ylitetään
– Luovuttajan paino
• 80-250 % vast. ottajan
painosta
• torakaalimitat
Jos aika käy vähiin...
Berlin-Heart
Hemo tai PD
MARS
Siirtoleikkaus
• Periaatteessa samanlainen kuin
aikuisilla
• Luovuttajan ja vastaanottajan
kokoero merkittävä ongelma
• Vastaanottajan suonet pienet ja
alttiit tukoksille
– erityinen riski maksansiirroissa
Lapset toipuvat siirrosta nopeasti
Siirron jälkeen vaanii hylkimisreaktio
Sellulaarinn rjektio
Vasta-ainevälitteinen rejektio
Tarvitaan elinikäinen hylkimislääkitys
• Leikkausvaihe
– Anti-IL-2R vasta-aine tai antitymosyyttiglobuliini
• Pysyvä kolmoislääkitys
1. Metyyliprednisoloni (MP, Medrol)
2. Syklosporiini A (Sandimun Neoral) tai Takrolimuusi (Prograf)
3. Atsatiopriini (AZA, Imurel) tai Mykofenolaatti
Myfortic)
(Cellcept,
Siirron saaneet voivat hyvin – mutta tarvitsevat lääkitystä ja seurantaa
•
•
•
•
•
Hylkiminen
Infektiot
Munuaistoiminta
Hypertensio
Glukoosi- ja
rasvametabolia
• Kasvu
• Kosmeettiset ongelmat
•
•
•
•
•
•
•
•
Luusto
Neurol. kehitys
Syöpä (PTLD)
Lääkkeiden syöminen
Murrosikä
Fertiliitti
Kognitiivinen kehitys
Elämänlaatu
Munuaisen akuutti rejektio
• Akuutti T-soluvälitteinen rejektio
(TCMR)
– IA. Interstit. inf. (>25% ) + kohtal. tubuliiitti
– IB. Interst. inf. (>25%) + vaikea tubuliitti
– IIA. Kohtalainen intim. arteriitti
– IIB. Vaikea intim. arteriitti
– III. Transmuraali arteriitti ja/tai arter.
fibrinoidimuutoksia, lihas-nekroosia,
• Akuutti vasta-ainevälitteinen
rejektio
Munuaisen krooniset muutokset
• Krooninen allografti nefropatia (CAN)
– IFTA= interstitial fibroosi + tubulusatrofia
•
•
•
•
I. < 25 % korteksin alueesta
II. 25-50 % korteksin alueesta
III. > 50 % korteksin alueesta
Ei kerro etiologiaa
– Krooninen aktiivinen T-solu rejektio
• arterial. intimal fibroosi
• mononukleaarisia soluja
– Krooninen aktiivinen vasta-aine rejektio
•
•
•
•
DSA, C4d –posit.
glomeruluksen GBM kahdentuminen
PTC tyvikalvon kerrostuminen
IFTA
Maksan akuutti rejektio
• n. 20 %:lle, 2-4 vk siirrosta
• Banff luokitus
• Triadi:
– Portaalialueen tulehdus
• lymfosyyyttejä,
eosinofiilejä,makrofaageja,
neutrofiilejä, blastoideja soluja
– Sappitievaurio
• vakuolisaatio, tumien
kondensoitumista, infl. soluja
– Endoteliitti
• lymfosyyttejä subendoteelissä
• perivenulaarinen nekroosi
Maksan krooninen rejektio
• Harvinainen, 3 %:lle
• Tupla löydös:
– ”Vanishing bile ducts”
• Progressiivinen sappitiekato
• > 30 %:ssa portaalialueita
– Arteriopatia
• keskikokoiset suonet
• foamy cells, fibromuskulaarinen paksuuntuminen
– Useimmilla molemmat
– Dynaamisia muutoksia
Sydänsiirteen sellulaarinen rejektio
1R
3R
2R
3R
Sydämen kr. rejektio = CAV
• Affisioi diffuusisti epikardiaalisia ja intramyokardiaalisia
koronaarisuonia
• Endoteelivaurio
• Myointiman proliferaatio
• Seinämän tulehdusta
– T- ja B-lymfosyytteja
– Plasmasoluja, makrofageja
– Eosinofiilejä
Infektiot
• Tavalliset lasten infektiot pieni ongelma
• normaali päivähoito ja koulunkäynti
• CMV on nykyisin pieni ongelma
– Viremia valganciclovirin loputtua (>6 kk)
• EBV on todellinen ongelma
– Primaari infektio ja pitkittynyt viremia
– PTLD 7/252 (3%) lapsella (3 menehtynyt)
• Polyomavirus harvoin mutta kiusallinen
– Yleensä BKV, mutta myös JC-virus
– Immunosupression vähentäminen
PTLD maksa-tx poika, 14 v B-solu lymfoma , EBV +
Maksan UÄ 3 kk siirrosta
PET vuosi hoidon alusta
Kasvu ja luusto
• Pituuskasvu
– Tyydyttävää, ei juuri saavutuskasvua
– Lopullinen pituus: pojat 168 cm, tytöt 154 cm
– Huonokasvuisille kasvuhormonia
• Luusto
– 8 %:lla oireettomia selkänikamien murtumia
– DXA- ja IVA-seuranta
– Murrosikäiset tytöt riskiryhmä
– Bisfofonaattia ongelmallisille
Metaboliset ongelmat
• Metabolinen oireyhtymä 14-19 %
• Ylipaino 20-23 %
• Hypertensio 62-87%
• Tyypin 2 Diabetes 4 %
• Kohonnut LDL 9-31 %
• Hypertriglyseridemia 30-35 %
Puberteetti ja fertiliteetti
• Puberteetti lähes poikkeuksetta normaali
– 20%:lla pojista myöhässä
– Luustoikä jäljessä - pituuskasvu jatkuu pitkään
• Nuorten miesten fertiliteetti on ongelma
– Hormonitasot normaalit
– 22 %:lla normospermia
• Naisten fertiliteetistä ei tietoa
Neurokognitiivinen kehitys
• Neuromotoriikka paranee siirron jälkeen
– Varsinkin pienillä selvä parannus
– Perustauti ja komplikaatiot ennen siirtoa
vaikuttavat
• Kognitiiviset kyvyt
– 80% käy normaalia koulua
– Keskimääräinen IQ 87
– Hahmotushäiriöitä (6-24 %)
Elämänlaatu
• Kouluikäiset tyytyväisiä elämään
• Murrosikä on ongelma
– Lääkkeiden huono syöminen on salakavala ongelma
– Transitio aikuispuolelle koordinoidusti!!!
• Aikuiset
– Pääosin tyytyväisiä
– Siirteen toiminta vaikuttaa
– Samoin koulutus ja työn saanti
Potilaiden selviytyminen
Munuaissiirteen toiminta: Eurooppalainen
vertailu
Lasten ja nuorten elinsiirrot
ovat käypää hoitoa