Sida 1 (2) INFORMATION OM INSTALLATION Cistern för förvaring av brandfarlig vätska ovan mark och/eller hantering av mer än 250 liter brandfarlig vätska inom vattenskyddsområde Enligt 4 kap 1 § Naturvårdsverkets föreskrifter om skydd mot mark- och vattenförorening vid lagring av brandfarliga vätskor (NFS 2003:24) Insändes till: Mora Orsa miljökontor Box 23 794 21 Orsa Datum Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Besöksadress Utdelningsadress Postnummer Postort Utdelningsadress Postnummer Postort E-postadress Telefon dagtid Telefon mobil Utdelningsadress Postnummer Postort E-postadress Telefon dagtid Telefon mobil Fastighetsägare Anmälare (om annan än fastighetsägaren) Namn Vattenskyddsområde Ja Nej Uppgifter om cistern Innehåll Volym Typ (S- eller K-cistern) Sekundärt skydd (t ex dubbelmantling, invallning) Ja Nej Uppgifter brandfarlig vätska Typ av vätska/vätskor Sammanlagd förvarad volym Storlek förvaringskärl Sekundärt skydd (t ex invallning) Ja Nej Arbetet utförs av Firma/Namn Datum Utdelningsadress Postnummer Postort Till anmälan ska tomtkarta i skala 1:400 bifogas, med angivet läge för anläggningen (cisternens och ledningarnas placering), förvaringskärlen och närliggande vattentäkter. Sida 2 (2) Ovanstående uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (Pul). Dina personuppgifter används för att behandla din ansökan/anmälan. Om du vill ha ytterligare information om hur dina personuppgifter används eller vill att de skall ändras, är vi tacksamma för skriftligt besked om detta till miljökontoret, Orsa kommun, Box 23, 794 21 Orsa. Anmälarens underskrift Datum Namnunderskrift Namnförtydligande