Sida 1 (3) Anmälan om avhjälpandeåtgärd enligt 28 § förordingen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd och 10 kap miljöbalken Insändes till: Mora Orsa miljökontor Box 23 794 21 Orsa Verksamhetsutövare Företagsnamn/Namn Organisationsnummer Utdelningsadress Kontaktperson Postnr Telefon Postort E-post Fastighet Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Gatuadress Kontaktperson Beskrivning av efterbehandlingsobjekt Typ av markanvändning, även planerad Tidigare verksamheter Typ av förorening, halter, utbreding, mängder etc Efterbehandlingsmetod inkl försiktighetsmått Efterbehandlingsmål Mobiltelefon Sida 2 (3) Entreprenör Entreprenör Organisationsnummer Utdelningsadress Kontaktperson Postnummer Mobiltelefon Postort E-post Miljökontrollant Miljökontrollant Organisationsnummer Utdelningsadress Kontaktperson Postnummer Mobiltelefon Tidsplan Tidsplan för arbetet Avfallshantering Typ av avfall, uppskattade mängder (kg) Förvaringsplats för avfall Transportör av avfall Mottagare av avfall (mellanlagring/slutlig mottagare) E-post Postort Sida 3 (3) Övriga upplysningar Bilagor Situationsplan över området Bilaga nr: Tidigare undersökningar Bilaga nr: Beskrivning av efterbehandling Bilaga nr: Tidsplan för efterbehandlingen Bilaga nr: Bilaga nr: Bilaga nr: Bilaga nr: Handläggningsavgift Avgift för anmälan tas ut enligt fastställd taxa Ovanstående uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (Pul). Dina personuppgifter används för att behandla din ansökan/anmälan. Om du vill ha ytterligare information om hur dina personuppgifter används eller vill att de skall ändras, är vi tacksamma för skriftligt besked om detta till miljökontoret, Orsa kommun, Box 23, 794 21 Orsa. Sökandens underskrift Datum Namnunderskrift Namnförtydligande