2016-12-12
Vilken typ av resistenta bakterier har ökat mest i
Sverige de senaste åren?
STRAMA-uppdatering för sköterskor
Malmö 23/11 2016
Kristianstad 30/11 2016
1.
2.
3.
4.
Oskar Smede
Caroline Trägårdh
ESBL, MRSA och VRE i Sverige och i storstadsregioner 2007-2015
MRSA
ESBL
Penicillinresistens hos pneumokocker (PNSP)
VRE
Trolig smittväg för ESBLcarba-fallen i Skåne 2012-2015 (staplar)
Antal anmälda fall i Sverige 2012-2015 (kurva)
Incidens per 100 000 inv
120
Sverige i samhället
Sverige i vård och omsorg
Utomlands i vår och omsorg
Utomlands i samhället
Totalt i Sverige
40
140
100
Sverige ESBL
35
115
120
Skåne ESBL
Stockholm ESBL
inc per 100 000
80
30
100
V Götaland ESBL
Sverige MRSA
25
80
Skåne MRSA
60
Stockholm MRSA
20
V Götaland MRSA
Sverige VRE
40
60
14
15
Skåne VRE
Stockholm VRE
40
10
V Götaland VRE
20
20
5
0
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
0
2012
2013
2014
2015
1
2016-12-12
MRSA i blododlingar 2001 och 2014
Källa: EARSNet
MRB-screening inför sjukvård i Skåne
Sjukvårdskontakter de senaste 6 månaderna
• Efter sjukvård utanför Norden
• Efter sjukvård inom Norden på enhet med pågående smittspridning
• Efter arbete/praktik i vård och omsorg utanför Norden
–Andra händelser de senaste 6 månaderna
• Oläkt sår eller hudskada som uppkommit i samband med utlandsvistelse
• Vistelse i krigszoner eller flyktingläger utomlands
• Vistelse på förläggningsboende i Sverige
ESBL E. coli i blododlingar 2003 och 2014
Källa: EARSNet
Selektion av resistenta bakterier
SSSSrSS
SS
SrSSSSS
S
SSrSSSS
S
SSSSSrS
SSSSrSS
S
SS
SrSSSSS
S
SSrSSSS
S
SSSSSrS
S
Ab
Ab
rrrr
rrrr
rrrr
S r SSSr
SSS rSS
r
SSr SSS
Terapigruppen Ab/infektioner Strama
Selektion av
resistenta
bakterier med
bredspektrumab
Prickskytte
med smalt
spektrum
8
2
2016-12-12
Varför oroa sig för resistens?
•
•
Vad kan vi göra?
Samma infektioner som av icke resistenta bakterier, men mer svårbehandlat!
Tar tid och ökar kostnader för både patient och sjukvård
Tror du att försäljningen av antibiotika har ökat
eller minskat i Skåne de senaste 3 åren?
• Bättre hygienrutiner
• Minska antibiotikatrycket
1.
2.
3.
Ökat
Minskat
Oförändrat
3
2016-12-12
14
Källa: Folkhälsomyndigheten
2015
I grafen illustreras antibiotikatrycket i Skåne på recept/dosrecept, för alla
åldrar, som antalet recipe/1000 invånare och rullande 12 månadersvärde.
Antibiotikaförsäljningen i Skåne fortsätter minska och juli 2015-juni2016 var
4% lägre än jämfört med föregående 12 månader. Minskningen var från
355 till 340 recept/1000 invånare. Förändringen i riket under samma period
var också 4%.
2013 års antibiotikaförsäljning i Europa inom primärvård, från
ECDC
Grafen illustrerar utvalda antibiotika, som ofta används vid hud- och mjukdelsinfektioner, urinvägsinfektioner och luftvägsinfektioner, förskrivet
till boende i Skåne för olika åldersgrupper, som antalet recept/1000 invånare och 12 månader.
I gruppen alla åldrar minskar samtliga 3 tre grupper under juli 2015 till juni 2016 jmf föregående 12 månader, som vanligt står AB som ofta
används vid luftvägsinfektioner för de största minskningarna för de största minskningarna inom.
4
2016-12-12
Det är lätt att få tag i antibiotika….
Strama – samverkan mot antibiotikaresistens
”Rätt preparat i rätt dos, till rätt patient vid rätt tillfälle och under rätt behandlingstid”
Vilket förstås i högsta grad också innefattar att helt AVSTÅ från antibiotika i fall där antibiotika har
ingen eller ytterst begränsad nytta= virusinfektioner respektive lindriga och självläkande
infektioner!!
Strama
Birger 56 år
•
•
•
•
Samverkan mot antibiotika resistens
Sprida information om korrekt användning av antibiotika (inkl
egenvårdsråd och ej antibiotika)
Information till sjukvårdspersonal och allmänhet
BHV personal har stort förtroendekapital, goda kunskaper och därigenom
utmärkta förutsättningar att sprida budskapet till föräldrar och
förskolepersonal
•
•
•
•
•
Slemmig hosta sedan några dagar, stör nattsömnen.
Hostar upp ”gröngult skit”
Känner sig också febrig
Slutade röka för fem år sedan
Undrar om det kan vara en lunginflammation han fått?
5
2016-12-12
Vad säger du till Birger?
Kompletterande frågor till Birger
•
•
•
1.
2.
Ger egenvårdsråd
Bokar läkartid
•
•
•
Vitala funktioner? Andningsfrekvens?
Plötslig debut? Utlandsvistelse?
Temp? Frossa??
Bröstsmärta? Andningskorrelerad? Ensidig?
Andra samtidiga symtom – multifokalitet?
Andra sjukdomar (KOL?)/komplicerande
faktorer?
STATUS
Ytterligare undersökning, prover?
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
AT: lite trött men väs opåverkad, ingen dyspné, temp 38,6
MoS: rodnad i svalget, tonsiller u.a
Cor: RR, p 80, inga biljud.
Pulm: enstaka slembiljud bilat, inga ronki, ingen dämpning. AF 18.
Inget ytterligare
Crp
Vita, diff
Hb
6
2016-12-12
Linda 32 år
• Ringer till vårdcentralen då hon hostat i en vecka, i början hade hon nog
lite feber men kollade inte tempen. Det är särskilt jobbigt på nätterna,
hon har till och med hostat så hon kräkts. Linda är frisk i vanliga fall, tar
inga mediciner.
• Hon har två barn, 3 år och 5 månader gamla och 3-åringen har också
varit rejält hostig. Linda har en kompis som fick behandling för
Mycoplasma i förra veckan och är nu orolig för att hon också har det.
Vill träffa en doktor.
Kan det vara Mycoplasma?
1. Ja, jag bokar in för bedömning hos läkare
2. Ja men jag bokar inte tid
3. Nej
7
2016-12-12
Mycoplasma och Pertussis
•
•
Mycoplasma är en vanlig luftvägsbakterie, orsakar sällan mer symtom än vid en vanlig förkylning. I
åldrarna 20-30 år är det den vanligaste orsaken till pneumoni, hos små barn ovanligt med svår
sjukdom. Även om det är pneumoni är det sällan behandlingskrävande.
Pertussis ingår i barnvaccinationsprogrammet men de som är födda 1979-1996 blev inte
vaccinerade. Vuxna blir sällan särskilt dåliga men spädbarn riskerar svår sjukdom. I detta fall kanske
det kan vara aktuellt med provtagning för kikhosta, NPH med PCR-påvisning.
Take-home
•
•
•
Hosta med måttlig feber och opåverkade vitala funktioner är vanligen
bronkit / övre lu vägsinfek on (mul fokalspt)→egenvård
Hög feber /frossa som kommer plötsligt + snabb andning och ensidig
andningskorrelerad bröstsmärta talar för pneumoni
Medvetandepåverkan, snabb puls och andning samt illamående o
kräkning kan vara tecken på sepsis →akut läkarbedömn
807 patienter med hosta randomiserades till antibiotika, inget antibiotika eller
recept i reserv. Effektmått: tid med hosta
Little: Antibiotic Prescribing
Strategies for Acute Lower
Respiratory Tract Infection
A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005;293:3029-3035
8
2016-12-12
Mogens 2 år
•
•
•
•
•
Hur hanteras fallet i telefon?
Mor ringer till telefontriagen på vårdcentralen.
Sjuk sedan 3 dagar med feber 39-3°, går ner på Alvedon
I början snuvig, börjat få lite hosta
Verkar nu ha mer ont i halsen, vill inte äta.
Mor rädd för att det är halsfluss
Centorkriterierna
Centor kriterierna (poäng 0-4):
•Feber>38,5 grader
•Ömmande käkvinkeladeniter
•Beläggningar på tonsillerna (hos
1.
2.
3.
Expektans, ny kontakt om försämring eller fortsatt feber >5 dagar
Får tid för läkarbesök
Får tid för snabbtest på sköterskemottagning
Erik 10 år
•
Erik, 10 år söker för halsont och feber som högst 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Inga övriga
symtom. Ingen hosta.
•
I status finner Du stora måttligt röda tonsiller, enstaka varproppar. Inga ömmande lymfkörtlar
i käkvinklarna.
barn rodnade, svullna tonsiller)
•Frånvaro av hosta
Stöd för GAS -infektion hos barn och
vuxna:
Om 4 poäng = sannolikheten för GAS 56%, om 3 poäng= 32%
Om 2 poäng= 15 %, om 1 poäng= 6,5%, om 0 poäng=2,5%
9
2016-12-12
Take-home
Hur många Centorkriterier har Erik?
1.
2.
3.
4.
En
Två
Tre
Fyra
• Halsont med samtidiga förkylningssymtom (särskilt hosta) – virus →
egenvård (OBS tag inte halsprov eller CRP!)
• Halsont (unifokalt) utan alarmerande symtom/komplicerande faktorer
→ specutb sjuksköterska inom 1-(2)d. Om avsaknad av feber och
lindriga/avklingande besvär – avvakta upp till 3 d
• Svårt gapa/ensidig halssmärta – bedömning snarast (peritonsillit –
tonsillitkomplikation,1-2%)
Dikte, 18 månader
Hur hanteras fallet i telefon?
•
•
•
1.
2.
3.
Förkyld cirka en vecka, nu tillkomst av feber och har klagat över ont i ena örat i natt, fått Panodil
Mamma ringer till vårdcentralen
Är pigg nu och verkar inte ha ont, har just ätit fil till frukost. Temp 38 grader.
Får tid för läkarbesök samma dag
Expektans, ny kontakt om åter ont eller det börjar rinna
Komplettera anamnesen och fråga om tidigare otiter, om hon är öronopererad, om hon har kronisk
sjukdom
10
2016-12-12
Undersökning inom 1 dygn?
• Om besvär <1/2 dygn och nu besvärsfri- expektans
• Om patienten får tid och blir besvärsfri under
väntetiden(<1/2 dygn) kan tiden avbeställas och
undersökning behöver inte göras.
• Vid allmänpåverkan bör patienten undersökas snarast.
Varför undersökning inom 1 dygn:
• Säkerställa diagnos!
• Utesluta annan samtidig sjukdom, komplikationstecken,
komplicerande faktorer…
• Bestämma uppföljningsbehov. Bilateral AOM?
AOM+SOM?
Yasmine 24 år
•
•
•
•
Dysuri knappt 1 dygn
Lite trängningar
Ingen underlivsflytning
Övre tonåren enstaka nedre uvi, lindrig astma men i övrigt frisk
11
2016-12-12
Vad säger du i telefon?
1.
2.
Kompletterande frågor
Ger egenvårdsråd
Bokar läkartid
•
•
•
•
•
•
•
Vitala funktioner?
Temp?
Buk-/flanksmärta?
Blod i urinen?
Gravid?
Tidigare uvi? När?
Effekt av egenvård?
Take-home
• Okomplicerad nedre uvi hos kvinnor med lindriga besvär → egenvård.
Slutväxta tonårsflickor betraktas som vuxna.
• Okomplicerad nedre uvi hos kvinnor leder inte till övre uvi
• Gravida/män/pojkar/ﬂickor → läkarbesök (barn < 2 år Barnakut).
• Övre uvi (pyelonefrit, febril uvi) – obs vitala funktioner – alltid
läkarbesök
• Glöm inte STD
12
2016-12-12
Holger, 85 år
•
•
•
•
•
•
Personal från hemsjukvården ringer för Holgers räkning. Holger är 85 år.
Är lite ”glömsk” men ändå ganska pigg
Nu verkat lite trött men ingen feber
Aptiten något sämre och har nog druckit lite mindre än vanligt
Urinen luktar starkt.
Man undrar om ni kan hjälpa Holger på ngt vis?
Vad gör du?
1.
2.
3.
4.
Rekommenderar att man tar en urinsticka
Ber dem skicka in urin för odling
Bokar läkartid
Ber dem försöka få Holger att dricka lite bättre
När misstänker man att en
äldre patient har UVI?
13
2016-12-12
ABU
• Mycket vanligt hos äldre
✓”Snällare” bakterier – skyddar mot allvarligare infektioner
• Antibiotika vid ABU ökar risken för:
✓Symtomgivande UVI
✓Resistenta bakterier
✓Biverkningar
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
Bakterier i urinen –
UVI eller ABU?
• ABU mkt vanligt hos äldre men ska inte behandlas → OBS – ta inte
urinprov i oträngt mål hos äldre utan tydliga uvisymtom – obs
förvirring/trötthet/illaluktande/grumlig urin är inget uvispt! Risk missa
annan orsak!!
• ABU → stor risk för övre uvi hos gravida → behandlas all d hos gravida.
OBS övriga patientgrupper med ABU ska däremot inte behandlas!
14
2016-12-12
Urinstickor – nitrit
Urinstickor på äldreboenden
•
•
•
Negativ nitrit / vita:
osannolikt med bakterier i urinen
Positiv nitrit / vita:
Trots detta vanligt att det inte finns bakterier i urinen. Om behandling övervägs, odla först!
Acceptabel överensstämmelse
mellan visuell och maskinell avläsning
•
•
Blir positivt om bakterier omvandlar nitrat till nitrit
Negativt vid låg nitratreduktasaktivitet
✓ T ex vissa enterokocker och stafylokocker
57
Urinstickor – nitrit
Ospecifika symtom ≤1 månad
•
•
•
•
•
Falskt positiva resultat
✓ Vissa pappersrondskålar
Falskt negativa resultat
✓ Alltför kort blåsinkubationstid
✓ Om kosten inte innehåller tillräckligt med nitrat (finns främst i grönsaker)
✓ Högt askorbinsyraintag
20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast
Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom
Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri
15
2016-12-12
Konklusion
Helhetsbedömning
• Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast
inte en urinvägsinfektion
• Viktigt att leta efter andra orsaker!
• Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa
besvär
•
•
•
•
•
•
Symtom från urinvägarna?
Symtom från urinvägarna
•
•
•
•
• Nytillkomna – kan vara UVI
• I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger
Kissar oftare?
Täta trängningar?
Besvärad vid vattenkastning?
Feber?
Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner?
Förändringar i omgivningen?
Förstoppning?
Andra sjukdomar?
Dehydrering?
Etc
» Kroniska besvär ≠ UVI
16
2016-12-12
UVI/ABU?
• Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid
– (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som
pyelonefrit)
• Sköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll
Bensår
•
•
•
•
Astrid 76 år, bor ensam. Har hypertoni men är i övrigt frisk.
Sår ovanför ena ankeln > 8 v, själv lagt om men läker dåligt. Tycker att båda benen svullnat de
senaste månaderna,
”Såret nu gulsmetigt”, orolig för infektion.
Aktiv, tämligen vital kvinna med få vårdkontakter tidigare
Vad gör du i telefon?
1.
2.
Bokar läkartid
Bokar för omläggning hos distriktssköterska
17
2016-12-12
Take-home
•
•
•
•
Sårinfektion klinisk diagnos - antibiotika endast (med få undantag) aktuellt vid kliniska
infektionstecken (lymfangit/ snabbt spridande rodnad/ smärta/adenit)
”Optimal” omläggning viktigast (mekanisk rengöring/ kompression).
”Gulsmetigheten” i ett sår oftast uttryck för underliggande ödem– inte infektion
Observans vid lymfödem arm/ben
Diarré
Simon 3 år, har sedan i förrgår lös avföring,
klagar på ont i magen men har ingen feber.
Har inte kräkts.
Vad är viktigast att ta reda på i telefon?
Vad frågar du i telefon?
1.
2.
3.
4.
Har familjen varit utomlands?
Är diarréerna blodiga?
När kissade Simon senast?
Är fler sjuka på dagis eller hemma?
18
2016-12-12
Vad ska man tänka på?
•
Riskgrupper:
för smittspridning; förskolebarn och personer som arbetar med
oförpackade livsmedel samt vårdar immunsupprimerade
för allvarlig sjukdom; hjärtsviktspatienter, diabetiker, stomipatienter,
IBD-patienter
•
•
Pojken har feber med 39,5 grader sedan i morse.
Mamma ringer och undrar vad hon ska göra?
Risk för uttorkning? Ålder, små barn känsligare och det kan gå snabbt.
Blodig diarré risk för bakteriell infektion som behöver bedömning och ibland behandling.
Vilket råd ger du i telefon?
1.
2.
3.
Bengt 2,5 månader
Komma ner till vårdcentralen?
Egenvårdsråd?
Söka barnakuten?
Allvarlig infektion hos barn – särskilt att
beakta
Feber utan andra spt, barn:
• < 3 mån: stor risk för sepsis, all d →
barnakut
• 3 mån – 6 mån: begynnande allmänpåverkan/uppfödnings-svårigheter →
barnakut
• Barn > 6 mån: barnakut om
allmänpåverkan (risken för sepsis
mindre efter 3 år)
Allmänpåverkan barn:
• Aktivitet - ligger bara stilla, orkar inte
leka
• Svarar ej - ger inte kontakt, irritabel
• Födointag - vill inte dricka eller äta
• Perifer cirkulation - blekt, kallt och
slappt
• Andningssvårigheter - ansträngd,
snabb andning
19
2016-12-12
Observandum – allvarlig infektion
• Plötsligt/hastigt insjuknande med feber och
återkommande frossbrytningar och allmänsymtom (svår
huvudvärk/ illamående/ kräkning/buksmärtor/svår
smärta etc)
• Vitala funktioner – andning (takypné/hypoxi), cirkulation
(takykardi/hypotoni), medvetande (förvirring etc) - (enl
ABCDE)
• Andra alarmerande fokala/lokala symtom? ( ex
meningism/vissa hudutslag etc)
• Komplicerande sjukdomar/faktorer?
• OBS att sepsis kan förlöpa utan feber med enbart
påverkade vitala funktioner
Allvarliga bakteriella infektionsdiagnoser i slutenvård, barn < 5
år.
Tecken på allvarlig infektion hos barn
FoHM 2014
•
•
•
•
I primärvården är allvarliga infektioner hos barn sällsynta
➢ Ökar risken för att barnen bedöms fel vid telefonkontakt i tidigt skede
Tidigare friska barn < 2 år har högst incidens av allvarliga infektioner, vilket till stor del beror på
deras ”omogna” immunförsvar
De flesta barn som sjukhusvårdas för infektioner är små barn med virala infektioner t ex obstruktiv
bronkit, gastroenterit, viruspneumoni
Trots minskad antibiotikaförskrivning hos barn de senaste 15 åren, verkar allvarliga infektioner INTE
ha ökat.
➢ Mellan åren 1998-2010 minskade ab-förskrivningen med ca 40% för barn < 5 år.
•
•
•
Anamnes
➢ Noggrann, riktad anamnes och status är avgörande för rätt diagnos.
➢ Föräldrars oro ”så här sjuk har hen aldrig varit”
➢ Läkares & SSK intuition (”magkänsla”)
➢ har hög träffsäkerhet
Säkerhetsnät
➢ Information om förväntat sjukdomsförlopp
➢ Ex åb, telefonkontakt, kontakta akuten vid försämring
Barn med kronisk sjukdom
➢ Avvikande symtombild
o Ex immunsuppression frånvaro feber, fokala symtom
➢ Lägre tröskel
20
2016-12-12
Förslag till handläggning
•
•
•
Grönt ljus-låg risk
– Kan åka hem med eller utan behandling
Gult ljus – medelhög risk
– Kan åka hem med säkerhetsnät eller till sjukhus
– Ett gult symtom räcker för gult ljus
Rött ljus – hög risk
– Kan åka hem med säkehetsnät eller till sjukhus
– Flertalet remitteras direkt till sjukhus
– Ett rött symtom räcker för rött ljus
Undersökning av barn
•
•
•
Allmäntillsånd
Vitala parametrar
➢ Temp
➢ Andningsfrekvens
➢ Hjärtfrekvens
➢ Kapillär återfyllnadstid
➢ POX
Prover
➢ Crp
21
2016-12-12
22
2016-12-12
Arne 33 år
• Förkyld och nu ”ont över bihålorna”
• Haft ngn bihåleinflammation tidigare – ”behöver säkert antibiotika
igen”
• Ingen feber nu
• Ingen allergi, tidigare väs frisk
Vad säger du till Arne?
1. Ger egenvårdsråd
2. Bokar läkartid
Kompletterande frågor
•
•
•
•
•
•
Vitala funktioner?
Hur länge? > eller < än 10 d?
Ensidig dominans (snuva/värk käkhålor/panna/ tänder)?
Effekt av egenvård? Vilken egenvård?
Tidigare sinuitdiagnostik?
Att tänka på: etmoidit hos barn, frontalsinuit hos vuxen
Take-home
•
•
•
•
Stor överdiagnostik av sinuit!!
Förkylning < 10 d → egenvård 1:a hand
Spontanläkning vid ”vanlig” sinuit (käkhålan) är mycket god – antibiotikabehandling har ifrågasatts
(avsvällande/dränage viktigast)
Vanligt avsvällande nässpray max 10 d – receptfri nasalsteroid kan rekommenderas i stället
(receptfritt från 6 år), dubbel allergidos
23
2016-12-12
Akne
Borrelia
Erytema migrans eller bettreaktion?
Lokalbehandling med receptfria medel som
exempelvis Basiron. Först vid så kallad
papulopustulös akne kommer receptbelagda
krämer in.
Andra bett?
Länkar! Redskap
•
•
•
•
•
•
•
•
Bett av katt eller hund där huden penetreras kan bli infekterade, känsligast är om det kommit på
händerna då risk för senskideinflammation, Pasteurella multocida vanligast
Människobett, vanligast med streptokocker om det blir infekterat.
www.vardgivare.skane/strama
www.vardgivare.skane ; sök triagehandboken
PMO-triage via ”Checklista”
www.antibiotikaellerinte.se
www.folkhalsomyndigheten.se
www.1177.se (info till föräldrar under barn-och-föräldrar)
24
2016-12-12
Mega take-home message
Vad kan BHV göra?
Hjälp till att hålla diskussionen kring antibiotikafrågor aktuell och uppdaterad på din enhet!
•
•
•
•
Gemensam uppgift
Tack för uppmärksamheten!
www.antibiotikaellerinte.se
Gemensam uppgift
Sprida information till föräldrar, enskilt och på föräldrautbildning
Gå ut på förskolor i närområdet och sprida information till småbarnsföräldrar och förskolepersonal
Gå med i vårt Strama BHV nätverk för att ytterligare inspireras och sprida vårt budskap
Utveckla Strama arbetet på BHV sidan
Caroline Trägårdh
Oskar Smede
Läkare VC Fosietorp
Läkare Capio Bunkeflo
[email protected]
[email protected]
25
2016-12-12
26