Feberutredning, Stephan Stenmark
Feberutredning Oklar feber Oklar feber (feber incertae cause) brukar definieras som: •dokumenterad kroppstemperatur över 38,3 grader vid flera tillfällen •under en tidsperiod om minst 3 veckor •ingen diagnos trots 1 veckas utredning Etiologi • Infektioner • Icke-infektiösa inflammationer, t ex autoimmuna sjukdomar • Maligniteter • Läkemedel • Endokrina sjukdomar • Tromboembolisk sjukdom • Faktitia Anamnes • • • • • • • • • • • • • • • Resor Geografisk uppväxt Hereditet Yrke Missbruk Blöjbarn i familjen Sjukdomar i omgivningen Husdjur, djurkontakt Tidigare sjukdomar, speciellt hjärtsjukdom eller autoimmun sjukdom Främmande kroppsmaterial Läkemedel Ledvärk Viktnedgång Nattliga svettningar Fokala symtom? Snuva? Hosta? UVI-symtom? Diarré Status • • • • • • • • • • • • • • • • Upprepad temperaturmätning Munhåla och svalg normalt? Tryckömma tänder? Stötöm över sinus? Ömhet över temporalisartären? Ömhet över tyroidea? Blåsljud över hjärtat? Takykardi? Lungauskultation normal? Körtlar? Resistens eller ömhet i buken? Dunkömhet över njurlogerna? Prostataömhet? Rektalpalpation normal? Ömhet, rodnad, svullnad vid yttre genitalia? Hudförändringar? Rodnader i nagelbädden? Ledsvullnad? Skelettömhet? Neurologiskt normalt? Tremor? Feber pga läkemedel • • • • • • • • • • • Angiotensin II-antagonister ACE-hämmare Fenytoin Lamotrigin Rifampicin Apresolin Furadantin Långvarig behandling med beta-laktam antibiotika Cytostatika Interferon Neuroleptika Basalutredning Kemlab •SR, CRP •Blodstatus med diff •ASAT, ALAT •ALP, Bilirubin, S-LD •Natrium, Kalium, Kreatinin, Calcium •S-elfores •TSH, T4 •S-Urat, S-ACE Röntgen •Lungröntgen Mikrobiologi •Blododling x3, begär förlängd odlingstid till 10dagar – Kan odla oberoende av aktuell temp •Urinodling Övrigt •Urinsticka •F-Hb Fördjupad utredning styrd av anamnes, status och fynd i basalutredning Virologi •CMV-serologi,PCR •EBV-serologi,PCR •HIV Bakteriologi/parasitologi •PPD •Mykobakterieodling •Odling från benmärg •Wasserman (WR) •Malariautstryk Immunologi •ANA •Reumatoid faktor •ANCA •TNF receptor 1 Radiologi •CT thorax-buk •CT-angio thorax •Ultraljud lever-galla •Skelettscintigrafi •Pet Scan Invasiva åtgärder •TTE el TEE (Transesofagalt ultraljud av hjärtat) •Benmärgsundersökning inkl biopsi •Temporalisbiopsi •Körtelbiopsi/extraktion Övrigt •Gynekologisk undersökning •Ögonundersökning •Tandläkarbedömning Kom ihåg Bayes teorem • Pre test probability • Hur påverkar prevalensen tolkningen av svaret • Vad är ett pos resultat värt? Exempel med Borreliaserologi • • • • Sensitivitet 90% Specificitet 99% Prevalens 1/1000 Om man under ett år testar 10 000 personer ska man hitta 10 fall – Med 90% sensitivitet kommer man att hitta 9 av dessa fall – Med 99% specificitet kommer man att få 100 falskt positiva – Således total 9+100 = 109 positiva test • 9 sant positiva/109 positiva = 8,3% positivt prediktivt värde Kom ihåg Bayes teorem • Testet ett bättre verktyg om vi höjer ”pre test probability” dvs prevalensen bland dom vi testar – Bra anamnes och klinisk undersökning som tillsammans med vår kunskap riktar utredningen • Ju längre vi letar utan att hitta desto vildare blir hypoteserna • Vi har nytta av att ha checklista för att inte missa något av det vanliga 103 fall av FOU 2002-2012, 54 män och 49 kvinnor PET scan Ingick i utredningen av 48 patienter Bidrog till diagnos av 6 systeminflammatoriska sjukdomar -Jättecellsarterit 4 fall -Sarcoidosis 2 fall Övrigt -Lymfom 1 fall -Solid tumör 1 fall -Rosai-Dorfmans sjukdom 1 fall -Kikuchi-Fujimoto sjukdom 1 fall Bland patienter utan diagnos bedömdes den som -falskt positiv i 19 fall -normal i 19 fall Uppföljning
© Copyright 2024