Traumatologi
Behandling og Tiltak
Traumatologi
• En av de ledende årsaker til død og invaliditet i det moderne
samfunn
–
–
–
–
Ledende dødsårsak i alder 1-44.
Ledende årsak til tapte leveår hos pasienter < 75
På verdensbasis 5 mill traumedødsfall/år
1 million dødsfall pga RTA/år
• Def: ”fysisk skade eller påvirkning av kroppens struktur
og/eller funksjon, forårsaket av en plutselig energiutveksling”
–
–
–
–
mekanisk
kjemisk
termisk
stråling
Trauma anesthesia, Charles E. Smith, 2008
Traumatologi
• Svært ressurskrevende behandling
– mange spesialer involvert
– mange fag grupper involvert
– langvarig rekonvalesens
– ofte invaliditet med følgende økte kostnader for
samfunnet.
Traumatologi
• Multitraume:
– Definisjon
• skade i 2 eller flere ”major organs”
• skade i 1 major og 2 eller flere ”minor organs”
• skade på 4 eller flere minor organs
Major:
Minor:
•Hode/hals
•Ansikt
•Thorax
•Hud/bløtdeler
•Abdomen
•Små knokler
•Bekken/store rørknokler
•Ledd
•Columna
•Muskler
•Hud (fullhudskade >10 %
Traumatologi
• Trimodial dødskurve
Kan vi ikke gjøre noe med..
Kan vi gjøre noe med….
Traumatologi
prinsipper for behandling
• Forebygging
– Eneste måten å behandle ”første topp”
• Skadested/akuttmottak/operasjon
– Tidlig og aggressiv behandling - ”andre topp”
• Intensiv
– Forebygge sepsis/MOF - ”tredje topp”
Primær Undersøkelse
• Behandling etter PHTLS/ATLS/TNCC/BEST:
– Airwaysmed beskyttelse av cervical columna
– Breathing
• adekvat respirasjon og ventilasjon
– Circulation
• forebyggelse og behandling av sjokk
– Disability
• grov neurologisk undersøkelse
– Exposure
• avdekke skjulte skader
• forebygge hypotermi
• log-roll
Prinsipp å behandle det mest livstruende først, diagnose ikke umiddelbart viktig
Oksygen viktigste medisin
• Hypoxi medfører acidose, celledød og nekrose
• Må derfor sørge for en positiv oksygenbalanse
– ventilasjon/oksygenering/sirkulasjon
Sjokk:
”Inadekvat perfusjon og oksygenering til
vev og organer, medførende anaerob
metabolisme”
Oksygentransport er avhengig av:
•
•
•
•
•
Hjerte minuttvolumet,
Hemoglobinnivå
Saturasjon/FiO2.
En definert konstant.
Vevsgjennomblødningen.
Total oksygentransport per minutt
1,39 x Hgb x SaO2/100 x CO x 10
Oksygentransport ml/minutt.
Normalsituasjon:
5,0 x 150 x 1,0 x 1,39 = 1042
Blødning:
4,0 x 80 x 1,0 x 1,39
Hypoxi:
5,0 x 150 x 0,65 x 1,39 = 677
Blødning og hypoxi;
4,0 x 80 x 0,65 x 1,39 = 290
= 445
Primær Undersøkelse
• Behandling etter PHTLS/ATLS/TNCC/BEST:
– Airwaysmed beskyttelse av cervical columna
– Breathing
• adekvat respirasjon og ventilasjon
– Circulation
• forebyggelse og behandling av sjokk
– Disability
• grov neurologisk undersøkelse
– Exposure
• avdekke skjulte skader
• forebygge hypotermi
• log-roll
Prinsipp å behandle det mest livstruende først, diagnose ikke umiddelbart viktig
Luftveier - A
• Oxygen
– Maske med høy flow
– Oksygen kan være begrenset ressurs
• Nakkekrage ved traume
Luftveier
• Vurdering
–
–
–
–
–
• Tilleggsus på sykehus:
Respirasjonsfrekvens
Bilyder
Bruk av hjelpemuskulatur
Cyanose
Sideforskjell
– SaO2
– Blodgass
– Rtg thorax
Se på – Ta på – Føl på
Intubasjon av traumepasient
• Indikasjon
– GCS <8
– Truet luftvei (ansikt/hals skader)
– Ustabil sirkulasjon
• Utførelse:
– Rapid Sequence Induction
– MILS
Forberedt på vanskelig intubasjon!
Forberedelse til anestesi
• Vanlige RSI:
–
–
–
–
–
–
–
–
Preoksygenering om mulig
Velfungerende iv adgang
Klargjort sug
Maske/bag
Uklippet ETT med mandreng
To velfungerende laryngoscop
Backup (LMA, Bougie, Jet ventilering etc)
Fikseringsmateriale til tube
• Medikamenter
• Adekvat monitorering
Manual In-Line-Stabilization MILS
Ventilasjon – A og B
• Vurdering ?
–
–
–
–
–
–
–
Respirasjonsfrekvens
Bilyder
Bruk av hjelpemuskulatur
Cyanose
Sideforskjell
Stabil thorax
Subcutant emfysem
• Saturasjon?
Se på – Ta på – Føl på
Sjokk
• Definisjon:
– Inadekvat perfusjon og
oksygenering av vev og
organer
– Fører til anaerob
metabolisme, cellulær
dysfunksjon og til sist
celledød.
Sirkulasjon - C
• Primær vurdering: Er pasienten i sjokk??
• Hudfarge og kapillærfylling
• Puls
– Perifere pulser, svak/fyldig,regelmessig
• BT
• Respirasjonsfrekvens
En kald og klam pasient som er tachycard, er i sjokk
til det motsatte er bevist
Se på – Ta på – Føl på
Sjokk
• Kliniske tegn
– Mental påvirkning – bevisstløs
– Kald og klam i huden
– Svake eller manglende perfiere pulser
– Nedsatt kapillær respons
– Hurtig og overfladisk respirasjon
– Oliguri/anuri
Triade
Sjokk
• Første skritt er å gjenkjenne tilstanden
– Ingen sikker laboratorietest
– Klinisk diagnose!
• Andre skritt er å identifisere og behandle den
sannsynlige årsaken
Metabolsk acidose – ”Hallmark of shock”
”Vanlige” årsaker til sjokk
• Hypovolemisk
– Hemorrhagisk vs Non-hemorrhagisk
•
•
•
•
•
Trykk pneumothorax
Hjertetamponade
Cardiogent
Neurogent
Septisk
Isolert hodeskade gir ikke sjokk
Class III Hemorrhage
1500-2000 mL BVL (30-40%) Transient
or nonresponder
Forvirret,
engstelig
Urin
5-15 ml/hr
RR
30-40/min
HR
120/min
Pulse
pressure
 BP
Hvor blør pasienten fra?
•
•
•
•
•
Klinisk undersøkelse
Rtg thorax, rtg bekken
UL abdomen
”Traumepasienter er i sjokk pga blodtap”
Mistenk alltid abdomen…
Behandling – stoppe blødning
Thoraxdren
Trykkbandasjer
Stoppe
blødning
Bekkenstabilisering
Operasjon
for DCS
Frakturstabilisering
Behandling av sjokk
• Venøse adganger
– Så store som mulig
– Minimum 2
– Ikke bruk for mye tid på håndrygg
– God fiksering
• Alternativt
– CVK, helst high-flow
– Intraossøs adgang
• Kun varme væsker
Behandling
Sikre perfusjon for å unngå sekundære skader
• Væskeresuscitering
– Ringer Ac
– Plasmaexpander
– Katastrofeblod
• Forebygge hypotermi
– NB! koagulopati
• Transport til Traumecenter
Permissive hypotension
Permissive Hypotension
• Mål med resuscitering er å gjennopprette organ
perfusjon. Tidligere var målet oppnådd ved
normalisering av SBP
• Ved penetrerende trauma, akseptert balanse
mellom forsinket væsketilførsel og følgende
lavere blødningsrisiko og optimal organperfusjon
• Sannsynlig effekt også ved stumpe traumer?
• ”The goal is the balance, not the hypotension”
Transport
• Kritisk fase – potensielt stor risiko
– Nytte vs risiko!
• Vanskelig å overvåke - ”Klinisk blikk”
• MTU
– EKG, BT, SaO2
– EtCO2
– Luftveistrykk
Transport
• Rapport til sykehus om
– Ønsket beredskap
– Forandring i tilstand
Det som ikke er gjort før transport……
TBI
•
•
•
•
Traumatic Brain Injury
Vesentlig del av traumene i Norge
Ofte kombinert med nakkeskader
Primær skade
– Kan vi ikke gjøre noe med
• Sekundær skade
– Forebygges ved
• CPP = MAP – ICP, hold et adekvat MAP!!
• Adekvat oksygenering og ventilering
TBI
• GCS
– Redusert bevissthet pga hypovolemisk sjokk?
• Isolert hodeskade gir ikke dette
• Vurdering på bakgrunn av
– Anamnese
– Skademekanikk
– Vitale parametre
– Primær undersøkelse
Glasgow Coma Scale
åpner øynene
- spontant
- på tiltale
- ved smerte
- ikke
svarer
orientert
- med setninger - 4
- med ord
- med lyder
- ikke
beveger seg
- på oppfordring - 6
- lokaliserende
- med fleksjon
- med svak fleksjon
- med ekstensjon
- ikke
• Fallgruver
-4
-3
-2
-1
-5
-3
-2
-1
-5
-4
-3
-2
-1
-
–
–
–
–
–
–
Alkohol
Medikamenter
Hypotensjon
Hypoxi
Hypotermi
Hypoglykemi
Spesielt hos barn
• Barn er ikke små voksne
• Fysiske forskjeller
– Aldersrelaterte vitale parametre
– Mindre blodvolum
– Gode kompensasjons
mekanismer både respiratorisk
og sirkulatorisk men…..
– ….. faller hurtig utenfor stupet
omtrent ved 30-40 % blodtap
Verdi
– Hypothermi risiko større
0 – 2 år
3 – 5 år
6 – 12 år
HR
< 150 - 160
< 140
< 100 - 120
BT
> 60 - 70
> 75
> 80 - 90
RR
< 40 - 60
< 35
< 30
Spesielt hos barn
•
•
•
•
Større tunge, lettere obstruksjon
Larynx ligger høyere og mer anteriort
Kort trachea
Stort hode
Husk at intraossøs tilgang er et alternativ
• Vanskelige intubasjoner
– Padding under thorax for null posisjon
• NB endobronchial intubasjon
• Rett blad til minste
Spesielt hos barn
• Thorax mykt og ettergivelig
– Costafrakturer tegn på stor kraft
– Ofte alvorlige lunge kontusjoner
• Abdomen tynn, lite muskulatur
– Lite beskyttelse for indre organer
– Costa beskytter ikke lever/milt som hos voksne
• Andre skademekanismer
Spesielt hos eldre
• Aldersrelaterte
forandringer i fysiologi
– Nedsatt resp og sirk
funksjon og reserve
– Tolererer dårlig
thoraxskader
• Sykdommer
–
–
–
–
KOLS
Hjerte
Diabetes
Demens, CNS
• Medisiner
– Antikoagulantia
– Betablokkere
• Luftveier
– Stiv nakke
– Tannproteser
• Skader hos eldre ofte
–
–
–
–
–
Fall
Brann
Alkohol, medikament
Fotgjenger mot bil
Gammel mann med hatt
Spesielt hos gravide
• Alle kvinner er gravide til motsatt bevist
– HCG i traumeblodprøver
• To pasienter
• Samme behandlingsprinsipper, ABCDE
• Beste behandling for fosteret er god
behandling av mor
– Foster distress er tidlig tegn på sjokk hos mor
• Gravide har hypovolemi – utvikler senere
kliniske tegn til sjokk
Damage Controll Surgery
• Pasienter med store blødninger dør oftere av
metabolske komplikasjoner enn mangel på
definitiv behandling
• Så kort operasjonstid som mulig
• Om triaden setter inn er det svært vanskelig å
kontrollere blødning
Hvilke pasienter trenger DCS
• Baseres på hurtig
tilgjengelig kliniske
verdier, før metabolsk
svikt
• Avgjørelse må tas tidlig
•
Triggers:
– Temp < 35 og fallende
– Acidose BE <-5
– Tidkrevende skader hos pasient med
dårlig respons på resuscitering
– Utilgjengelige store skader
• Bekken
• Store kar
• Lever
• Retroperitonealt
– Andre livstruende skader
DCS
•
Består av 3 stadier
1. Stoppe blødning og evt forurensing
2. Stabilisere pasientens fysiologi
1. Normal kroppstemp
2. Korrigere acidose
3. Normalisere koagulasjon
3. Definitiv kirurgi, normalt etter 24-48 hrs.
1.
2.
Etter normalisering av metabolsk svikt
Før start SIRS og MOF
Beslutning om å gjøre DCS bør gjøres før pasienten blir
kald og acidotisk
DCS
• Prosedyrer
– Pakking av blødningsfokus
– Ligering av tarmperforasjoner, men uten
anastomoser
– Midlertidige vaskulære shunter
– Ekstern fiksajson av store frakturer
– Vac-Pac abdomen
• Gjøres i thorax, buk og bekken