Hemostatisk nødkirurgi
«Damage control surgery»
Siri Lereim Storli
Anestesisykepleier, St Olavs Hospital
Massiv blødning
Alvorlig skadde pasienter som står i fare for å dø
Massiv blødning
• Fortsatt fremste traumedødsårsak
• Potensielt mulig å redusere
Hullet må tettes
Studier
• Stone 1983
– Overlevelse
• Hemostatisk nødkirurgi 64%
• Tradisjonell kirurgi 7%
Studier
• Rotondo 1993, delte behandling i 3 faser
– Definerte «Damage control surgery» (Hemostatisk
nødkirurgi)
– Pasienter med karskade og 2 viscerale skader
• Overlevelse
– Definitiv kirurgi 11%
– Nødkirurgi 77%
DCS Hemostatisk nødkirurgi
• Fase 1 Operasjon
– Blødning, kontaminasjon, foreløpig bukveggslukking
• Fase 2 Intensiv
– Stabiliseres, resuscitering, transfusjon, varme..
• Fase 3 Operasjon
– Innen 48 timer
– Definitiv kirurgi
Fokus på fysiologi
• Vurderinger gjøres ut fra fysiologi
• Beslutninger fattes ut fra fysiologi
• Handlinger iverksettes ut fra fysiologi
=Hele teamet, inkludert kirurg tenker fysiologi
DCS eller definitiv kirurgi?
•
•
•
•
•
•
•
Ph < 7,2
Lactat > 5
BE < -8
Operasjonstid anslått > 90 min
Kompetanse
Karskade og tarmskade i abdomen
Andre livstruende skader
Nødlaparatomi
•
•
•
•
•
Vaske fra hals til knær
Store kompresser
Vaskevannsfat til å «scoope» koagler
Omnitract
Sug
Nødlaparatomi
• Langt midtlinjesnitt
-Tarmer løftes ut til siden
-Pakke høyre og venstre søyle
-Diafragma
-Retroperitoneum
• Sjekk mesenteriet
• Hvis blødningskontroll, ta timeout – Vindu for
anestesi til å fylle opp pasient.
• Hvis ikke kontroll, proksimal kontroll/ avklemming
Nødlaparatomi
•
•
•
•
•
•
Sjekke kontaminasjon
Pakke ut kompresser
Få kontroll på blødning
Endelig sjekk/ kontroll på kontaminasjon
DCS eller definitiv kirurgi
Temporær eller definitiv lukking av bukvegg
Nødthorakotomi
• Utblødd pasient
-Transfusjon rett i hjertet
-Direkte hjertekompresjon
• Hjertetamponade
-Avlaste
• Høy avklemming av aorta
• Blødning i thorax som ikke løses ved thoraxdren
KOMMUNIKASJON!
Teamarbeid
«Closed loop»
Gi hverandre tid/ vindu til å komme på høyden
Damage control resuscitation
• Går hånd i hånd med damage control surgery
• Ved pågående ukontrollert blødning
• Hemostase er prioritet
Koagulopati
• Tidligere antatt å være et resultat av
behandligspåført dillusjon
• Alvorlig skadde pasienter har allerede koagulopati
før behandling starter
• Pasienter med koagulopati har 4 ganger så stor
risiko for å dø
Dødens trekant
Hypotermi
Koagulopati
Acidose
DCR
• Hypotensiv væskerescusitering inntil
blødningskontroll (Blodprodukter)
• Unngå Dillusjon
• Forebygge hypotermi
• Forebygge acidose
• Transfusjon i forholdet 1:1:1 (3-3-1 St Olav)
Mål for DCR
• Stoppe blødning
– Direkte kompresjon
– Bekkenslynge
– Thoraxdren
– Tidlig avgjørelse for Nødlaparatomi
• Erstatte blødning
– Hb >10, Ca over 1,15
• Sirkulasjon
– Map >50, sBP = 90 (100 ved samtidig hodeskade) HR< 100, diurese 0,5 ml/kg/t
– Ph> 7,35
• Temp
– >35
Grove innganger
Hypotensiv væskeresuscitering
• Restriktivt ved normalt bevissthetsnivå og
radialispuls
• Hypotensjon begrenser blødning
Væske
Krystalloider?
Kolloider?
BLOD
Vi bruker kun væske som
bærer oksygen eller har
koagulasjonsevne
Forebygge acidose
•
•
•
•
Blødningskontroll og gjenopprette vevsperfusjon
Unngå hypoventilasjon
Unngå Nacl
Buffer?
Forebygge hypotermi
• Hypotermi hemmer
koagulasjonsfaktorer og
platefunksjon
– Fjern vått tøy
– Unngå eksponering
– Varme tepper
– Varme omgivelser
– Blodvarmer
Forebygge koagulopati
• Fullblod?
• 1:1:1
• Blodkomponenter gir noe dillusjon (Fra 500 ml fullblod = 700ml
blodprodukter)
• Komponenter har færre koagulasjonsfaktorer og mindre fibrinogen
• Citrat binder Ca,
– Gi 5 mmol Cacl pr 4. enhet Ca> 1,15
• Tranexamsyre (Cyclocapron)
– 1 g bolus + 1g. Over 8 t.
• Står pasienten på antikoagulatia?
• TEG?
Anestesi
•
•
•
•
•
•
•
Adekvat anestesidybde
God vevsperfusjon
Aggressiv resuscitering
Gradvis vasodilatasjon
Vasodilatert fysiologi bedre enn vasokonstringert
Bevar hypotensjon, men reverser sjokk
Forsiktig titrering
BT = R x Flow
Medikamenter
Medikament
Normal dose
(mg/kg)
Traumedose
(mg/kg)
Ketalar
1-2
0,5-1
Pentothal
3-5
0,5-2
Midazolam
0,1-0,2
0,05-0,1
Propofol
1,5-2,5
0,5-1
Curacit
1-1,5
0,5-2
Esmeron
1
>1
Vedlikehold Anestesi
• Ketamin
– Repeterte doser 0,5-1 mg/kg, infusjon 4-8
mg/kg/t
• Fentanyl
– Repeterte doser
• Benzodiasepiner
• Gass
– Iso eller Sevo
Fallgruver
• Narkoseinnledning
– Opphever sympatikus
• Overtrykksventilasjon reduserer venøs
tilbakestrøm
• Pressor:
– Behandling av hypovolemi er blod, pressor forverrer
utkomme
BT = R x Flow
Takk for oppmerksomheten