Hemostatisk nødkirurgi
Hemostatisk nødkirurgi «Damage control surgery» Siri Lereim Storli Anestesisykepleier, St Olavs Hospital Massiv blødning Alvorlig skadde pasienter som står i fare for å dø Massiv blødning • Fortsatt fremste traumedødsårsak • Potensielt mulig å redusere Hullet må tettes Studier • Stone 1983 – Overlevelse • Hemostatisk nødkirurgi 64% • Tradisjonell kirurgi 7% Studier • Rotondo 1993, delte behandling i 3 faser – Definerte «Damage control surgery» (Hemostatisk nødkirurgi) – Pasienter med karskade og 2 viscerale skader • Overlevelse – Definitiv kirurgi 11% – Nødkirurgi 77% DCS Hemostatisk nødkirurgi • Fase 1 Operasjon – Blødning, kontaminasjon, foreløpig bukveggslukking • Fase 2 Intensiv – Stabiliseres, resuscitering, transfusjon, varme.. • Fase 3 Operasjon – Innen 48 timer – Definitiv kirurgi Fokus på fysiologi • Vurderinger gjøres ut fra fysiologi • Beslutninger fattes ut fra fysiologi • Handlinger iverksettes ut fra fysiologi =Hele teamet, inkludert kirurg tenker fysiologi DCS eller definitiv kirurgi? • • • • • • • Ph < 7,2 Lactat > 5 BE < -8 Operasjonstid anslått > 90 min Kompetanse Karskade og tarmskade i abdomen Andre livstruende skader Nødlaparatomi • • • • • Vaske fra hals til knær Store kompresser Vaskevannsfat til å «scoope» koagler Omnitract Sug Nødlaparatomi • Langt midtlinjesnitt -Tarmer løftes ut til siden -Pakke høyre og venstre søyle -Diafragma -Retroperitoneum • Sjekk mesenteriet • Hvis blødningskontroll, ta timeout – Vindu for anestesi til å fylle opp pasient. • Hvis ikke kontroll, proksimal kontroll/ avklemming Nødlaparatomi • • • • • • Sjekke kontaminasjon Pakke ut kompresser Få kontroll på blødning Endelig sjekk/ kontroll på kontaminasjon DCS eller definitiv kirurgi Temporær eller definitiv lukking av bukvegg Nødthorakotomi • Utblødd pasient -Transfusjon rett i hjertet -Direkte hjertekompresjon • Hjertetamponade -Avlaste • Høy avklemming av aorta • Blødning i thorax som ikke løses ved thoraxdren KOMMUNIKASJON! Teamarbeid «Closed loop» Gi hverandre tid/ vindu til å komme på høyden Damage control resuscitation • Går hånd i hånd med damage control surgery • Ved pågående ukontrollert blødning • Hemostase er prioritet Koagulopati • Tidligere antatt å være et resultat av behandligspåført dillusjon • Alvorlig skadde pasienter har allerede koagulopati før behandling starter • Pasienter med koagulopati har 4 ganger så stor risiko for å dø Dødens trekant Hypotermi Koagulopati Acidose DCR • Hypotensiv væskerescusitering inntil blødningskontroll (Blodprodukter) • Unngå Dillusjon • Forebygge hypotermi • Forebygge acidose • Transfusjon i forholdet 1:1:1 (3-3-1 St Olav) Mål for DCR • Stoppe blødning – Direkte kompresjon – Bekkenslynge – Thoraxdren – Tidlig avgjørelse for Nødlaparatomi • Erstatte blødning – Hb >10, Ca over 1,15 • Sirkulasjon – Map >50, sBP = 90 (100 ved samtidig hodeskade) HR< 100, diurese 0,5 ml/kg/t – Ph> 7,35 • Temp – >35 Grove innganger Hypotensiv væskeresuscitering • Restriktivt ved normalt bevissthetsnivå og radialispuls • Hypotensjon begrenser blødning Væske Krystalloider? Kolloider? BLOD Vi bruker kun væske som bærer oksygen eller har koagulasjonsevne Forebygge acidose • • • • Blødningskontroll og gjenopprette vevsperfusjon Unngå hypoventilasjon Unngå Nacl Buffer? Forebygge hypotermi • Hypotermi hemmer koagulasjonsfaktorer og platefunksjon – Fjern vått tøy – Unngå eksponering – Varme tepper – Varme omgivelser – Blodvarmer Forebygge koagulopati • Fullblod? • 1:1:1 • Blodkomponenter gir noe dillusjon (Fra 500 ml fullblod = 700ml blodprodukter) • Komponenter har færre koagulasjonsfaktorer og mindre fibrinogen • Citrat binder Ca, – Gi 5 mmol Cacl pr 4. enhet Ca> 1,15 • Tranexamsyre (Cyclocapron) – 1 g bolus + 1g. Over 8 t. • Står pasienten på antikoagulatia? • TEG? Anestesi • • • • • • • Adekvat anestesidybde God vevsperfusjon Aggressiv resuscitering Gradvis vasodilatasjon Vasodilatert fysiologi bedre enn vasokonstringert Bevar hypotensjon, men reverser sjokk Forsiktig titrering BT = R x Flow Medikamenter Medikament Normal dose (mg/kg) Traumedose (mg/kg) Ketalar 1-2 0,5-1 Pentothal 3-5 0,5-2 Midazolam 0,1-0,2 0,05-0,1 Propofol 1,5-2,5 0,5-1 Curacit 1-1,5 0,5-2 Esmeron 1 >1 Vedlikehold Anestesi • Ketamin – Repeterte doser 0,5-1 mg/kg, infusjon 4-8 mg/kg/t • Fentanyl – Repeterte doser • Benzodiasepiner • Gass – Iso eller Sevo Fallgruver • Narkoseinnledning – Opphever sympatikus • Overtrykksventilasjon reduserer venøs tilbakestrøm • Pressor: – Behandling av hypovolemi er blod, pressor forverrer utkomme BT = R x Flow Takk for oppmerksomheten
© Copyright 2024