Tulosta lomake
Tyhjennä lomake
EDUNVALVONTAAN ESITETYN LAUSUMA
Maistraatti
täyttää ->
Lausuman antaja
Saapumispäivä
Henkilötiedot
Nimi (sukunimi ja etunimi)
Diaarinumero
Henkilötunnus
Yhteystiedot (osoite)
Sähköpostiosoite
puhelinnumero
Kuka on hoitanut raha-asioitanne tähän saakka?
Taloudellisten
asioiden hoitaminen Nimi (sukunimi ja etunimi)
Henkilötunnus
Onko taloudellisten asioidenne hoitamisessa ollut ongelmia?
Tarvitsetteko mielestänne omaisuutenne ja taloudellisten asioidenne hoitamiseen
edunvalvojan apua?
Kyllä
Ei
Perustelut
Jos ette mielestänne tarvitse edunvalvojaa, miten raha-asioidenne hoito on tarkoitus
järjestää?
Taloudellinen
tilanne
Tulot (€/kk):
Säännölliset menot (yht. €/kk):
Omaisuus pääpiirteissään (määrä ja laatu):
Talletukset
Kiinteistö
Arvopaperit
Asuinhuoneisto
Velat
maist17a
1/2
Lomakkeen alkuun
LAUSUMA
Annan suostumukseni edunvalvojan määräämiseen
En anna suostumustani edunvalvojan määräämiseen
EHDOTUS
EDUNVALVOJAKSI
(vastatkaa siinäkin
tapauksessa, että vastustatte edunvalvojan
määräämistä)
Yleinen edunvalvoja
Yksityinen henkilö – henkilötiedot:
Nimi (sukunimi ja etunimi)
Henkilötunnus
Yhteystiedot (osoite)
Sähköpostiosoite
puhelinnumero
Hyväksyttekö yleisen edunvalvojan määräämisen edunvalvojaksenne siinä
tapauksessa, että ehdottamanne yksityishenkilö ei haluaisi ottaa tehtävää vastaan,
tai häntä ei muusta syystä voitaisi määrätä edunvalvojaksenne?
EDUNVALVOJAN
TEHTÄVÄ
Kyllä
Ei
Taloudelliset asiat
Muu tehtävät:
EDUNVALVONNAN
KESTO
Toistaiseksi
Määräajaksi, esim. kaksi vuotta:
MUUTA
LAUSUTTAVAA
(jatka tarvittaessa
muulle paperille)
PÄIVÄYS JA
ALLEKIRJOITUS
Olen tietoinen siitä, että halutessani voin tutustua asiassa kertyneisiin asiakirjoihin
maistraatissa
Päiväys (paikka ja aika)
Allekirjoitus
Nimenselvennys
Lomakkeen
täyttämisessä
avustaneen
henkilön
yhteystiedot
Olen avustanut valtuuttajaa tämän lomakkeen täyttämisessä. Vakuutan, että olen
kirjannut lomakkeelle tiedot valtuuttajan kertoman ja tahdon mukaisesti.
Nimi (sukunimi ja etunimi)
Virkanimike / suhde lausuman
antajaan
Yhteystiedot (osoite)
Sähköpostiosoite
maist17a
puhelinnumero
2/2