1. No category

Vårdprogram
svår sepsis –
tidig identifiering och behandling vid
samhällsförvärvad svår sepsis hos vuxna
Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i Region Skåne ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger.
Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda
sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom
Region Skånes koncernledning.
Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer
Fastställt 2015-10-01
Giltigt till 2017-06-30
1. Förord ................................................................................................................................. 3
2. Dokumentinformation ........................................................................................................ 4
3. Sammanfattning .................................................................................................................. 5
4. Uppdrag, fastställande och giltighetstid ............................................................................. 5
5. Vårdprogramsgrupp ............................................................................................................ 5
6. Förankring och remissyttrande ........................................................................................... 6
7. Avgränsning och definition ................................................................................................ 6
8. Epidemiologi ...................................................................................................................... 7
9. Förebyggande ..................................................................................................................... 7
10. Symtom, kliniska fynd och tidig identifiering .................................................................. 8
11. Sepsislarm ......................................................................................................................... 8
12. Överväganden inom primärvården ................................................................................... 9
13. Prehospital diagnostik och behandling ........................................................................... 11
14. Intrahospital diagnostik och behandling ......................................................................... 12
15. Val av antibiotika vid samhällsförvärvad svår sepsis och septisk chock ....................... 15
16. Övrig behandling vid svår sepsis .................................................................................... 17
17. Etiska överväganden vid svår sepsis .............................................................................. 17
18. Uppföljning..................................................................................................................... 18
19. Kvalitetsindikatorer och målnivåer ................................................................................ 18
20. Diagnosregistrering ........................................................................................................ 19
21. Kvalitetsregister .............................................................................................................. 19
22. Referenser och länkar ..................................................................................................... 19
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
2
1. Förord
Trots modern sjukvård är svår sepsis fortfarande ett tillstånd med hög mortalitet. För varje
timme som adekvat behandling med antibiotika, syrgas och vätskebehandlingen fördröjs ökar
dödligheten. Fördröjd behandling beror i hög grad på att tidiga symtom misstolkas. Under
senare år har stort fokus lagts på att tidigare identifiera patienter med svår sepsis. Med ett
strukturerat omhändertagande i en sepsiskedja identifieras patienter med infektion som löper
risk att utveckla svår sepsis och därmed minskar risken för felaktig bedömning av patienter
med svår sepsis, vilket minskar risken för bestående men och ökar överlevnaden.
Härmed fastställs detta vårdprogram för att användas inom alla berörda verksamheter som
finansieras av Region Skåne.
Malmö 2015-09-15
……………………………………………….
Ingrid Bengtsson-Rijavec
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
3
2. Dokumentinformation
Namn
Position
E-postadress
Huvudförfattare
Mari Rosenqvist
Specialistläkare
[email protected] eller
[email protected]
Fastställt av
Ingrid BengtssonRijavec
Hälso- och
sjukvårdsdirektör
[email protected]
Sakkunniggrupp
Expertgrupp
smittsamma
sjukdomar
Kontaktperson
Koncernkontoret
Sven Oredsson
Medicinsk rådgivare
[email protected]
Administrativ
kontaktperson
Christel Johansson
Chefsstöd
[email protected]
Giltigt från och med
Giltigt till och med
Ansvarig/huvudförfattare
2015-10-01
2017-06-30
(förlängt)
Mari Rosenqvist
Giltighet
Ursprunglig
version
Revidering
Revidering
Revidering
Revidering
Sökord
Sepsis
Blodförgiftning
Sepsislarm
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
4
3. Sammanfattning
Tidig identifiering och korrekt behandling av patienter med svår sepsis (blodförgiftning)
minskar dödligheten. Svår sepsis kan drabba alla, men spädbarn och äldre löper en ökad risk,
liksom personer med kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar. Säkra prevalensdata
saknas i Sverige men troligen drabbas 100–300 personer per 100 000 invånare och år.
Dödligheten har i tidigare studier angetts mycket hög, vid svår sepsis 20 % och vid septisk
chock 45 %. Senare studier visar snarare på en dödlighet runt 15–20 %.
Svår sepsis är ett av de tillstånd på en akutmottagning som är förenat med högst dödlighet.
Enligt internationella och nationella rekommendationer ska patienter med svår sepsis erhålla
korrekt antibiotikabehandling inom en timme efter ankomst till sjukhus. Forskning har visat
att tidigt insatt behandling med antibiotika, intravenös vätska, syrgas och understödjande
behandling är livsavgörande vid svår sepsis. Inadekvat initial antibiotikaterapi vid svår sepsis
med positiv blododling leder till en fördubbling av mortaliteten. Fördröjd adekvat
antibiotikabehandling vid septisk chock ökar mortaliteten med nästan 8 procentenheter per
timme under de första 6 timmarna. Ju fler organsystem som sviktar och ju högre initial
laktatnivå, desto högre är mortaliteten.
Detta vårdprogram beskriver en sepsiskedja för akut omhändertagande av patienter som har
eller misstänkts ha drabbats av svår sepsis och septisk chock. Målet med sepsiskedjan är att
tidigt identifiera patienter med infektion som löper risk att utveckla svår sepsis.
Som del i sepsiskedjan har vi utarbetat stöd för handläggning prehospitalt, på
akutmottagningen och fram till korrekt vårdplats. Vårdkedjan stöds av samarbete mellan flera
olika delar av sjukvården och fokus ligger på tidig identifiering och behandling utan
fördröjning.
4. Uppdrag, fastställande och giltighetstid
Specialistläkare Mari Rosenqvist, fick den 24 november 2014 i uppdrag av Rita Jedlert,
bitr. medicinsk direktör, att tillsammans med en tvärprofessionell grupp utarbeta ett
vårdprogram för tidig identifiering och behandling av patienter med svår sepsis.
Detta vårdprogram är giltigt från och med 1 oktober 2015 och ska revideras årligen och vid
behov.
5. Vårdprogramsgrupp
Huvudansvarig:
Mari Rosenqvist, specialistläkare VO infektionssjukdomar/biträdande överläkare, VO
akutsjukvård och internmedicin, Skånes universitetssjukvård.
Övriga deltagare:
- Primärvård: Catarina Canivet, specialist i Allmänmedicin, med.dr. VC St Lars, Lund
- Prehospital vård: Arne Olofsson, överläkare, Region Skånes Prehospitala Enhet
- Akutsjukvård: Essi Sundblom, överläkare, Akutkliniken, Lasarettet i Ystad,
Skånevård Kryh
- Infektionssjukvård: Anna Werner, överläkare, VO Infektionsmedicin Skånevård
Kryh. Cecilia Rydén, överläkare, docent, VO Internmedicin, sektion
Infektionssjukvård, Skånevård Sund. Peter Lanbeck, överläkare, med.dr.
verksamhetschef VO Infektionssjukdomar Skånes universitetssjukvård.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
5
-
Anestesi & intensivvård: Anders Schmidt, överläkare, med.dr. An/OP/IVA,
Skånevård Sund
Ansvarig från Koncernkontoret, Region Skåne:
Sven Oredsson, medicinsk rådgivare, enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling,
avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning.
6. Förankring och remissyttrande
Vårdprogrammet har under framtagandet förankrats hos representanter för primärvård,
prehospital vård, akutsjukvård, infektionssjukvård och intensivvård i de tre förvaltningarna.
Vårdprogrammet har också skickats ut på remiss till berörda förvaltningar och till
allmänläkarkonsult-organisationen inom primärvården.
7. Avgränsning och definition
Vårdprogrammet fokuserar på vuxna patienter (från 18 år) som har eller riskerar utveckla
samhällsförvärvad svår sepsis och septisk chock. Behandling som hör till intensivvård
omfattas inte av detta vårdprogram.
VAD ÄR SVÅR SEPSIS?
Sepsis definieras som infektion som ger ett systemiskt svar i form av
•
•
•
•
feber/undertemperatur >38 ̊C eller <36 ̊C
takykardi >90 slag per min
förhöjd andningsfrekvens >20 andetag per min
leukocyter >12 x109/L eller <4 x109/L.
Föreligger två av ovanstående faktorer uppfyller patienten kriterierna för sepsis, emellertid är
det vi i dagligt tal kallar ”sepsis” i själva verket svår sepsis och septisk chock d.v.s.
infektionen har medfört hypotension, hypoperfusion och/eller organpåverkan.
Svenska infektionsläkarföreningens har utarbetat riktlinjer för bedömning av svår sepsis och
septisk chock enligt nedan. Förändringarna ska orsakas av den systemiska reaktionen och inte
vara en direkt effekt av lokalt infektionsfokus, förändringarna ska vara nytillkomna och inte
orsakade av annan underliggande sjukdom. För att definitionen svår sepsis ska vara uppfylld
krävs att patienten har sepsis enligt ovanstående och att ett eller flera av nedanstående
kriterier föreligger;
•
Hypotension:
o Systoliskt blodtryck <90 mm Hg
•
Organdysfunktion:
o Förändrat mentalt status; nytillkommen konfusion, oro, aggressivitet eller
somnolens
o njurpåverkan; krea ökning >45 μmol/L eller oliguri, timdiures < 0.5 ml/kg i minst
2 tim trots adekvat vätsketillförsel
o lungpåverkan: pO2 <7,0 kPa på luft (SO2 cirka <86 %), pO2 <5,6 kPa på luft
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
6
(SO2 cirka <78 %) om lungan är fokus för infektionen
o koagulopati; peteckier, eckymoser, INR >1,5, APT-tid >60 s eller TPK < 100,
o leverpåverkan; s-bilirubin > 45 μmol/L.*
•
Hypoperfusion:
o Laktat >1 mmol över övre referensvärde alt BE ≤-5 mmol/L
o minskad kapillär återfyllnad, kall fuktig hud, marmorering.
*Tarmpåverkan (avsaknad av tarmljud) bedöms som organpåverkan i internationella
riktlinjer, men ej i Svenska infektionsläkarföreningens riktlinjer.
Det många gånger snabba och svårförutsägbara sjukdomsförloppet vid svår sepsis betonar
vikten av tydliga rutiner för övervakning av vitalparametrar och bestämda gränsvärden för
läkarkontakt och IVA-vård. Framförallt är det under första dygnet efter sepsisdebut som
patienterna riskerar försämring, vilket motiverar skärpt övervakning och handlingsberedskap
under denna period, för att förhindra utveckling till;
•
•
Progredierande svår sepsis: Försämring av vitalparametrar eller stigande laktat
under observationstiden.
Septisk chock: Sepsis med hypotension trots adekvat vätsketerapi.
8. Epidemiologi
Svår sepsis kan drabba alla, men spädbarn och äldre löper en ökad risk, liksom personer med
kroniska sjukdomar eller nedsatt immunförsvar. Säkra prevalensdata saknas i Sverige men
troligen drabbas 100–300 personer per 100 000 per invånare och år.
9. Förebyggande
Adekvat behandling av antibiotikakrävande infektioner utan onödigt dröjsmål är viktigt för
att förebygga utvecklingen till svår sepsis. Regionens arbete med STRAMA-riktlinjer är ett
gott hjälpmedel för öppenvårdsläkare att ge antibiotika på korrekt indikation. Ett alltför brett
antibiotikabruk kan riskera att skapa förutsättningar för utveckling av antibiotikaresistens,
vilket i sin tur kan inverka negativt på resultatet vid svår sepsis. För mer information kring
STRAMA:s riktlinjer för öppenvård;
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/SUS/Strama/Antibiotikaval/
Allmänna vaccinationsprogram är av stor vikt för att förebygga utveckling av vissa allvarliga
infektionssjukdomar. Årlig influensavaccination av riskgrupper kan särskilt framhållas som
viktig åtgärd för att förebygga sekundära sepsisfall, liksom pneumokockvaccination enligt
givna rekommendationer.
Immunsupprimerade patienter utgör en särskilt utsatt grupp och det är därför av stor vikt att
dessa patienter vid infektionskomplikationer får träffa läkare med rätt kompetens att bedöma
de ibland diffusa symtom som kan föregå eller indikera en allvarlig infektion. Det är vidare
av vikt att man upplyser patienter med immunsupprimerande behandling hur de ska agera vid
tecken på infektion. Ibland kan särskild vaccination vara indicerad vid immunsuppression.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
7
10. Symtom, kliniska fynd och tidig identifiering
Svår sepsis är en allvarlig infektion som karaktäriseras av organskada. De flesta patienterna
med samhällsförvärvad svår sepsis och septisk chock klassificeras som röda eller orange
enligt akutmottagningens triageringssystem (RETTS) redan vid ankomst till
akutmottagningen, emellertid kan den initiala bilden ibland vara svårtolkad och en rad
symtom och kliniska fynd kan förekomma vilka kan variera beroende på ingångsport för
infektionen, infekterande agens och på patientens ålder och komorbiditet.
Patienter med svår sepsis eller septisk chock har ofta feber eller anamnes på feber och något
av följande; förhöjd hjärtfrekvens >90/min, förhöjd andningsfrekvens >20/min, sjunkande
blodtryck, låg saturation <90 %, oro och konfusion, gastrointestinala besvär såsom
buksmärta, diarré eller kräkningar. Med typiska symtom och ett akut insjuknande med frossa,
hög feber och påverkat allmäntillstånd är det lätt att misstänka svår sepsis, men många
patienter, speciellt äldre, uppvisar ofta en mer atypisk bild med t ex förvirring som enda
symtom på svår sepsis.
Det är viktigt att alltid ha sepsis i åtanke när man undersöker en svårt sjuk patient med oklar
diagnos.
Beakta följande larmsymtom för svår infektion:
V-BAS; Vakenhet-Blodtryck/Andningsfrekvens/Saturation eller 90/30/90-regeln:
•
Vakenhet; sänkt/nytillkommen mental påverkan
•
Blodtryck systoliskt <90 mmHg
•
Andningsfrekvens >30 andetag per min
•
Saturation <90 %
11. Sepsislarm
För tidig identifiering ska sepsislarm användas, vilket innebär en modifierad version av
RETTS för fokus på patienter som riskerar allvarlig infektion. RETTS (Rapid Emergency
Triage and Treatment System) är det sorteringssystem som används på akutmottagningarna i
Region Skåne, RETTS bygger på vitalparametrar (blodtryck, puls, andningsfrekvens,
vakenhet och temperatur) med angivna gränsvärden för att sortera patienterna till rätt
prioritetsgrupp. Röd RETTS betyder att patientens syresättning är under 90 % trots
syrgasbehandling, andningsfrekvensen är över 30 eller under 8, blodtryck <90 mm Hg, puls
>130 eller att patienten har kramper eller är medvetslös.
Till vitalparametrar ska också ett s.k. ESS (Emergency Signs and Symtoms) tillfogas, vid svår
sepsis tillfogas ESS 47 (infektion, feber, lokal infektion). Även ESS 51 ska tillfogas (känd
binjurebarkssvikt, immunbrist eller immunsuppression) vilket slutligen avgör patientens
prioritet.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
8
Sepsislarm utlöses hos patienter med röd RETTS som har feber eller anamnes på feber.
I dessa fall triageras patienten enligt en speciell algoritm och infektionsläkare/
medicinjour/akutläkare tillkallas till akutrummet omedelbart då patienten inkommer.
Genom tidigt fokus på patienter som har eller riskerar svår sepsis, säkerställs att patienten
erhåller adekvat antibiotika inom 60 minuter efter blododlingar 2+2 samt att korrekt
understödjande behandling inleds och fortgår med i.v. vätska och syrgas.
Region Skåne har utarbetat gemensam benämning på olika larmtyper, bland dessa finns
sepsislarm. För att stärka omhändertagandet av svår sepsis ska sepsislarm vara definierat vid
samtliga akutmottagningar inom Region Skånes verksamheter. Med tanke på den skilda
tillgång till kompetens från olika specialiteter som finns på akutsjukhusen ska varje sjukhus
där prio 1-ambulanser lämnar patienter ha identifierat tydlig bemanning och åtgärder vid
sepsislarm.
12. Överväganden inom primärvården
”SEPSIS-KEDJAN” = NYA RUTINER FÖR AMBULANS OCH AKUTMOTTAGNING
I analogi med ”trauma-larm”, ”stroke-larm” och ”PCI-larm” införs nu ”sepsis-larm” för att
tidigt identifiera svårt sjuka patienter som har eller riskerar svår sepsis och septisk chock.
Målet är att patienten ska få intravenös antibiotika och understödjande behandling inom en
timme efter ankomst till akutmottagningen.
Redan av ambulanspersonal ska patienten identifieras som ”infektionspatient” eller ”sepsislarm”. I Skåne används sorteringssystemet RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment
System). Patienten kategoriseras som röd, orange, gul eller grön RETTS utifrån
vitalparametrarna blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens, vakenhet och temperatur.
•
•
Vitalparametrar för röd prioritet enl. RETTS (en av följande)
o Syresättning <90 % trots syrgasbehandling,
o Andningsfrekvens >30 eller <8,
o Blodtryck <90 mm Hg,
o Puls >130 / >150 om förmaksflimmer
o Medvetslös eller kramper.
Sepsislarm
o Patient med röd RETTS som har feber eller anamnes på feber.
När patienter från vårdcentral skickas in till sjukhus är det viktigt att ambulanspersonalen får
information om vitalparametrar och misstanken om allvarlig infektion.
NÅGRA PUNKTER ATT TÄNKA PÅ FÖR ATT INTE MISSA PATIENTER MED SVÅR
SEPSIS
•
•
•
•
•
•
Feber (>38.0°C) förekommer inte alltid och örontermometrar är opålitliga.
Undertemperatur (<36.0°C) kan vara ett allvarligt tecken vid svår sepsis.
”Funnen på golvet” kan vara sekundärt till sepsis
Sepsis-utlöst konfusion kan misstolkas som stroke.
Tänk på att gastrointestinala symtom och influensaliknande tillstånd kan bero på svår
sepsis.
CRP kan vara normalt eller bara måttligt förhöjt initialt.
Obs huden – peteckier? Infekterade sår?
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
9
•
Obs nedsatt immunsvar i vissa grupper t.ex. pat med reumatiska systemsjukdomar,
IBD, maligna tumörsjukdomar, transplanterade patienter, splenektomerade patienter
samt patienter med pågående eller nyligen avslutad behandling med
immunmodulerande läkemedel såsom Prednisolon 15 mg eller mer, Metothrexate®,
Remicade® (infliximab), Enbrel® (etanercept) cytostatika med flera.
VAD SKA GÖRAS PÅ VÅRDCENTRALEN I VÄNTAN PÅ AMBULANS?
•
•
•
•
•
Övervakning – följ blodtryck, puls, saturation, vakenhet!
Etablera perifer venväg.
Syrgas 2–5 liter på grimma, >5 liter på mask, saturationsmål >93 %. Försiktighet vid
KOL! Informera akutmottagningen om patienten har KOL.
Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg ges bolusdos 500–1 000 ml under 30 min,
upprepa till behandlingsmål d.v.s. BT >90 mm Hg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg
i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension.
Paracetamol ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående
cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi.
OKLARA FALL OCH PATIENTENS AUTONOMI
•
•
•
•
Primärvården har diagnostiserings- och behandlingsansvar för en mer heterogen
patientpopulation än den som kontaktar 112 eller vänder sig direkt till
akutmottagningen. En andel söker tidigt i förloppet och utan allmänpåverkan med
symtom på exempelvis pneumoni, erysipelas eller urinvägsinfektion. Det kan då
finnas risk för sepsisutveckling.
Inga skattningsskalor eller algoritmer kan i denna patientpopulation avgöra behov av
sjukhusvård. Läkarens bedömning och rekommendation till patienten får vila på en
sammanställning av tidigare sjukhistoria, vitalparametrar och övriga kliniska fynd.
Om patienten rekommenderas vård i hemmet ska tydlig information ges om vilka
sjukdomstecken som ska föranleda ny kontakt med sjukvården, och vart patienten då
skal vända sig.
Patientens autonomi ska respekteras. Om patienten väljer att inte följa läkarens
rekommendation om att remitteras till akutmottagning ska detta journalföras.
PATIENTER PÅ SÄRSKILDA BOENDEN OCH I HEMSJUKVÅRDEN
•
•
•
När en person på ett s.k. särskilt boende eller inom hemsjukvården befinner sig i livets
slutskede används ofta den ifyllda blanketten ”Väntat dödsfall” som ett
kontinuitetsstödjande instrument. I praktiken innebär detta att vårdpersonal kan avstå
från att skicka in denne till sjukhus vid försämring av tillståndet.
Dokumentation om genomförda ”brytpunktssamtal” eller SIP (Samordnad Individuell
Plan) kan i vissa fall fylla en liknande funktion. Ett genomfört brytpunktssamtal, eller
en skrivning i SIP om att personen vill stanna på sitt boende även vid livshotande men
potentiellt botbar sjukdom, är viktig information som i hög grad ska styra handlandet.
Oavsett tidigare beslut om behandlingsnivå är det patientens aktuella önskan som styr
handlandet så länge patienten är kognitivt kapabel att fatta och uttrycka sitt beslut.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
10
13. Prehospital diagnostik och behandling
PREHOSPITAL IDENTIFIERING OCH HANDLÄGGNING
•
Misstänkt infektion identifieras allmänt med hjälp av RETTS
•
Till vitalparametrar ska också ESS 47 tillfogas vilket bestämmer patientens prioritet. I
vissa fall ska även ESS 51 (känd binjurebarkssvikt, immunbrist eller
immunsuppression) användas.
•
Man ska utöver denna analys även notera följande kriterier som är tecken på
misstänkt svår infektion;
Feber (temp >38,0°C) eller låg temp (<36,0°C)/ anamnes på feber och något av följande
symtom/tecken:
•
•
•
•
•
•
Peteckier/utslag
Tecken till infekterad hud/mjukdelar/leder
Nytillkommen svår värk
Cerebral påverkan/svår huvudvärk
Urinvägssymtom (särskilt samtidig KAD)
CVK eller annan invasiv port där infektionstecken finns
Dessa patienter ska också bedömas enl. RETTS. Efter notering av vitalparametrar går man in
i ESS 47 eller ESS 51, och bestämmer patientens prioritet.
I de fall patienten har prioritet = ´röd´ enligt RETTS ska ambulans förvarna
akutmottagningen enligt ambulanssjukvårdens mall (SBAR) på ordinärt sätt, med tillägget att
patienten är troligt ”sepsis-larm" och transportera patienten till akutrummet.
Om ovanstående villkor och RETTS prioritet = gul eller orange (ESS=47 eller 51) är
uppfyllda ska patienten transporteras till akutmottagningen och rapporteras som
”Infektionspatient”.
Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som tagit
paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom vid svår
sepsis.
•
•
•
•
Syrgas, styrs efter saturation, 2–5 liter grimma, >5 liter mask, saturationsmål >93 %.
Försiktighet vid KOL! Informera akutmottagningen om patienten har KOL.
Etablera perifer venväg.
Överväg intraosseös infart om svårighet med PVK hos kritiskt sjuka patienter som är i
omedelbart behov av infart för administrering av vätska/läkemedel.
Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg bolusdos 500–1 000 ml under 30 min,
upprepa till behandlingsmål d.v.s. BT >90 mmHg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg
i.v. ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
11
•
Avstå generell ordination av paracetamol vid indikation feber, febernedsättande ges
endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/
kramptillstånd/kardiell ischemi.
14. Intrahospital diagnostik och behandling
PÅ AKUTRUMMET RÖD RETTS + FEBER/ ANAMNES PÅ FEBER = SEPSISLARM
Utredning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Initialt omhändertagande enligt A – B – C – D - E
Perifer venväg 2
Överväg CVK eller intraosseös infart om svårighet med PVK hos kritiskt sjuka
patienter som är i omedelbart behov av infart för administrering av vätska/ läkemedel.
Blododla 2+2
Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat.
Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos.
Urinodling (vid behov KAD) och andra relevanta odlingar efter ordination.
Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata
odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
Vid meningitmisstanke LP, se nationella riktlinjer www.infektion.net
EKG
Överväg rtg pulm bedside.
Vitalparametrar var 5 min initialt, tills patienten stabiliserats.
Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som
tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga
symtom vid svår sepsis.
Behandling
•
•
•
Infektionsjour/medicinjour/akutläkare* ansluter i akutrummet vid sepsislarm, om
infektionsjour ej finns att tillgå på sjukhuset kontaktas infektionsjour frikostigt per
telefon för råd kring utredning och antibiotikaval, inte minst hos immunsupprimerade
patienter och hos patienter med misstänkt bärarskap av resistenta bakterier.
• Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, behandlingsmål
>93 %. Försiktighet vid KOL!
• Infusion Ringer acetat, om BT <90 mm Hg bolusdos 500–1 000 ml under 30 min,
upprepa till behandlingsmål BT >90 mm Hg. Sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v.
ges inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
• Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus, se
punkt 15. Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på
akutmottagningen!
• Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit,
abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion eller
nekrotiserande fasciit.
Om patienten står på eller nyligen avslutat behandling med kortison ge Solucortef 100 mg
i.v.
KAD – koppla aggregat för timdiures, målnivå 0,5 ml/kg/tim.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
12
•
•
Ge Albumin 20 % 100 ml om fortsatt hypotoni efter 2–3 liter Ringer acetat, använd inte
stärkelsepreparat (t.ex. Voluven), i de fall Albumin inte finns att tillgå, fortsätt med
Ringer acetat.
Avstå generell ordination av paracetamol vid indikation feber. Febernedsättande ges
endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid pågående cerebral ischemi/
kramptillstånd/kardiell ischemi.
*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour
finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala
riktlinjer.
Vårdnivå – inläggning
•
•
•
Beslut om vårdnivå; intensivvårdsenhet/ intermediärvård eller vårdavdelning.
Överför till infektionsavdelning, akutvårdsavdelning eller annan avdelning med
tillräckliga övervakningsresurser utan dröjsmål, under väntetid till avdelning kontrolleras
vitalparametrar var 15 min.
Värdera om det föreligger skäl för behandlingsbegränsning.
Akutrummet – fortsatt sviktande vitala funktioner efter inledande åtgärder
Etablera kontakt med MIG-team eller IVA-jour (i Malmö infektionsjour) för
ställningstagande till IVA-vård.
•
•
•
•
Om BT <90 trots i.v. vätska eller saturation <90 trots syrgas
Om laktat >4 eller stigande
Om AF >30 trots behandling
Vid allvarlig organdysfunktion såsom medvetandesänkning
AKUTMOTTAGNINGEN – ORANGE RETTS OCH MISSTÄNKT INFEKTION
Utredning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perifer venväg 2
Blododla 2+2
Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat, om >3,5 ska patienten höjas till röd
RETTS och sepsislarm utlöses, se ovan.
Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos
Urinodling (KAD vid behov) och andra relevanta odlingar efter ordination.
Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata
odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
Vid meningitmisstanke LP, se nationella riktlinjer www.infektion.net
Vitalparametrar och tillsyn med 15 min intervall.
Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som
tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom
vid svår sepsis.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
13
Behandling
•
•
•
•
•
•
•
Dagtid företrädesvis handläggning av dagjour infektion*, under jourtid konsultation av
infektionsjour per telefon som v.b. bedömer patienten på akutmottagningen, inte minst
hos immunsupprimerade patienter och hos patienter med känt bärarskap av resistenta
bakterier.
Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, behandlingsmål
>93 %. Försiktighet vid KOL!
Infusion Ringer acetat 1 000 ml, sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges inom 3 timmar
vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus, se
punkt 15. Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på
akutmottagningen!
Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit,
abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion eller
nekrotiserande fasciit.
Om patienten står på eller nyligen avslutat behandling med kortison ge Solucortef 100 mg
i.v.
Febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid
pågående cerebral ischemi/kramptillstånd/kardiell ischemi, avstå generell ordination vid
indikation feber.
*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour
finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala
riktlinjer.
C. AKUTMOTTAGNINGEN - GUL RETTS OCH MISSTÄNKT INFEKTION
Utredning
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perifer venväg 2
Blododla 2+2
Blodgas arteriell eller venös för analys av laktat, om >3,5 ska patienten höjas till röd
RETTS och sepsislarm utlöses, se ovan.
Blodprover; CRP, leuk, trc, PK, APT-tid, leverstatus u-sticka, p-glukos
Urinodling och andra relevanta odlingar efter ordination, vid behov KAD.
Föreligger misstänkt bakteriell infektion? Värdera infektionsfokus. Efter adekvata
odlingar ställningstagande till antibiotika enl. punkt 15.
Vitalparametrar och tillsyn varannan timme.
Epidemiologi? Fråga alltid om utlandsresa!
Tänk på att feber kan saknas hos immunsupprimerade patienter och hos patienter som
tagit paracetamol och NSAID samt att diarré/ buksmärta/ kräkningar är vanliga symtom
vid svår sepsis.
Behandling
•
Dagtid företrädesvis handläggning av dagjour infektion*, under jourtid konsultation av
infektionsjour per telefon som v.b. bedömer patienten på akuten, inte minst hos
immunsupprimerade patienter och hos patienter med känt bärarskap av resistenta
bakterier.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
14
•
•
•
•
•
Syrgas, styrs efter saturation, 1–5 liter på grimma, > 5 liter på mask, saturationsmål
>93 %. Försiktighet vid KOL.
Överväg i.v. vätska, 1 000 ml Ringer acetat, sammantaget bör minst 30 ml/kg i.v. ges
inom 3 timmar vid svår sepsis med hypotension eller laktat >4.
Val av antibiotika baseras på infektionens svårighetsgrad och ev. misstänkt fokus, se
punkt 15. Om antibiotika är ordinerat, ska det ges utan fördröjning på
akutmottagningen!
Överväg invasiv åtgärd av infektionsfokus (s.k. source control) vid t.ex. septisk artrit,
abscess, avstängd pyelit, empyem, tarm-perforation, gynekologisk infektion och
nekrotiserande fasciit.
Febernedsättande ges endast då patienten är kliniskt påverkad av febern eller vid
pågående cerebral ischemi/ kramptillstånd/kardiell ischemi, avstå generell ordination vid
indikation feber.
*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour
finns att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala
riktlinjer.
15. Val av antibiotika vid samhällsförvärvad svår sepsis
och septisk chock
Svår sepsis och septisk chock är mycket allvarliga tillstånd som kräver tidig korrekt
behandling. Det är angeläget att inleda med bred antibiotikabehandling.
Kontrollera om förekomst av tidigare bärarskap av resistenta bakterier föreligger och gå
igenom mikrobiologidomänen, värdera också lokala resistensförhållanden.
Kontakt med infektionsjour ska etableras vid handläggning av patienter med progredierande
svår sepsis och septisk chock, i synnerhet vid infektion som misstänks orsakad av resistenta
bakterier eller när det gäller immunsupprimerade patienter. Nedanstående antibiotikadosering
avser den initiala handläggningen, fortsatt dosering och antibiotikabehandling vid
kvarstående svår sepsis eller septisk chock ska diskuteras med infektionskonsult.
Nedanstående antibiotikaförslag gäller endast vid svår sepsis och septisk chock, för korrekt
behandling se tidigare definitioner s. 6. Eftersträva riktad behandling om misstänkt
infektionsfokus föreligger.
Generellt ges högre initiala antibiotika doser och med tätare intervall (en extra dos efter 4
timmar, nästa dos 4 timmar därefter, vid behandling med betalaktamantibiotika såsom
Bensyl-pc, Cefotaxim, Piperacillin/Tazobactam och Meropenem/ Imipenem) vid behandling
av svår sepsis/ septisk chock då distributionsvolymen vid dessa tillstånd är ökad och
föranleder låga vävnadskoncentrationer vid normaldosering Vid stabiliserat tillstånd gäller
normaldosering. För fördjupad information se nationellt vårdprogram www.infektion.net.
ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK CHOCK**
•
•
Misstänkt pneumoni
Misstänkt urosepsis**
Cefotaxim 2 g + Tavanic 0,5 g
Cefotaxim 2 g + aminoglykosid* 4,5-7 mg/kg
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
15
•
Misstänkt bukfokus**
•
Misstänkt hud/mjukdelsinfektion
- misstänkt streptokockgenes
- misstänkt Staf. Aureusgenes
- misstänkt fasciit/myosit
Piperacillin/tazobactam 4 g/ Meropenem 1 g/
Imipenem 1 g + ev. en dos aminoglykosid* 4,5–7
mg/kg
Bensyl-pc 3 g + Klindamycin 600 mg
Ekvacillin 2 g + Klindamycin 600 mg
Meropenem/ Imipenem 1 g + Klindamycin 600 mg +
ev. aminoglykosid* 4,5–7 mg/kg
•
Misstänkt meningit
Cefotaxim 3 g + Doktacillin 3 g + Betapred
(se separat PM avseende bakteriell meningit)
•
Okänt fokus**
Piperacillin/ Tazobactam 4 g/ Meropenem 1 g/
Imipenem 1 g + aminoglykosid* 4,5–7mg/kg. Hos
stabil pat med snabbt övergående organpåverkan kan
man överväga behandling med Cefotaxim 2 g +
aminoglykosid* 4,5 mg/kg.
•
Okänt fokus och typ 1
överkänslighet mot penicillin
Klindamycin 600 mg + Ciprofloxacin 400 mg + en
dos aminoglykosid* 4,5–7 mg/kg
* Ge den högre dosen aminoglykosid vid progredierande svår sepsis och septisk chock. Vid lindrigare
svår sepsis som svarat väl på inledande vätsketerapi kan man avvakta med aminoglykosid.
** Om aktuellt eller tidigare bärarskap av ESBL-producerande patogen ska Meropenem/ Imipenem1g
ges inledningsvis. Om riskfaktorer för infektion orsakad av ESBL-producerande patogen såsom
uppgift om utlandsvistelse i region med hög förekomst av antibiotikaresistens eller vistelse på
vårdboende med hög förekomst av resistenta bakterier, kontakta infektionskonsult.
ANTIBIOTIKAVAL HOS GRAVIDA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER SEPTISK
CHOCK
Penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer, klindamycin går bra att ge. En dos aminoglykosid
kan övervägas om indikationen är stark, konsultera infektionsläkare. Undvik kinoloner under
hela graviditeten, undvik makrolider under 1:a trimestern (doxycyklin kan däremot ges 1:a
trimestern, men undvik 2:a och 3:e trimestern), se www.infpreg.se.
ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED NJURSVIKT OCH SVÅR SEPSIS ELLER
SEPTISK CHOCK
Njursvikt är mycket vanligt vid svår sepsis och septisk chock. I princip kan första dos alltid
ges som fulldos, men därefter får doser justeras efter njurfunktion.
ANTIBIOTIKAVAL HOS GRAVT ÖVERVIKTIGA PATIENTER MED SVÅR SEPSIS ELLER
SEPTISK CHOCK
Oklarhet råder angående optimala antibiotikadoser vid kraftig övervikt/fetma. Tillsvidare
rekommenderar svenska infektionsläkarföreningen justering för vissa antibiotika vid BMI
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
16
2
2
>30 kg/m (BMI=vikt/längd ). Kontakta infektionskonsult för råd.
ANTIBIOTIKAVAL HOS PATIENTER MED SEPSIS UTAN ORGANPÅVERKAN (FEBRIL
BAKTERIELL INFEKTION)
•
Misstänkt fokus
T.ex. pneumoni, febril UVI/pyelonefrit, erysipelas.
Antibiotikabehandling i enlighet med lokala
riktlinjer alt STRAMA:s riktlinjer för infektioner i
slutenvården enl. länk;
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/SUS/Strama/A
ntibiotikaval/
•
Okänt fokus
Bensyl 1–3 g + aminoglykosid 4,5 mg/kg alternativt
Cefotaxim 1 g.
Om riskfaktorer för aminoglykosidrelaterade
biverkningar föreligger såsom känd hörselnedsättning, kroniskt nedsatt njurfunktion eller
hög ålder, ge Cefotaxim 1 g iv.
16. Övrig behandling vid svår sepsis
DVT profylax: Lågmolekylärt heparin samt stödstrumpor ska ges till alla patienter med svår
sepsis, avstå om blödningsrisk eller annan kontraindikation föreligger.
PPI: Om PK >1,5 eller TPK <50 eller hypotension ges PPI (protonpumpsinhibitor) som
ulcusprofylax, Nexium 40 mg x 1 iv. Behandlingen utsättes då patienten är stabiliserad och
försörjer sig per os.
B-glukoskontroll: Eftersträva glukosvärden <10 mmol/l.
17. Etiska överväganden vid svår sepsis
Vårdprogrammet är ett stöd för initial handläggning, det är angeläget att etiska principer,
eventuellt underliggande kroniska sjukdomars prognos och den akuta sjukdomens prognos
inkluderas i bedömningen och att varje patient värderas individuellt avseende lämpliga
vårdinsatser och vårdnivå. Behandlingsavsteg ska motiveras och journalföras.
I gruppen multisjuka äldre förekommer att patienten efter grundat ställningstagande inte
önskar inneliggande akutsjukvård. I dessa fall kan man ombesörja behandling i hemmet med
stöd av mobilt äldreteam där så är möjligt. Om denna vård inte finns att tillgå får man anpassa
vården på bästa vis efter de givna förutsättningarna.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
17
18. Uppföljning
Korrekt övervakning i väntan på vårdplats och utvärdering av behandlingseffekt genom
kontroll av laktatnivå och vitalparametrar i enlighet med patientens RETTS.
Ett rimligt behandlingsmål är att patienten inom 1 timme från behandlingsstart har ett
systoliskt blodtryck >90mmHg och syrgassaturation >93 % (gäller ej patient med KOL).
Inom 6 timmar bör urinproduktionen vara adekvat >0,5 ml/kg/tim och ett eventuellt förhöjt
laktatvärde bör då ha sjunkit. Efter 3–6 timmar bör ansvarig läkare utvärdera om patienten
uppnått de uppsatta behandlingsmålen. Risken för snabb försämring är högst under de första
24 timmarna på sjukhus. Om sviktande vitala parametrar, NEWS >6 kontakt med MIG samt
telefonkontakt med infektionsjour*
Innan patienten lämnar Akutmottagningen ska NEWS utföras och vid ankomst till
avdelningen ska NEWS åter utföras. Vid rapport till avdelningen ska rapporteras tydliga
nivåer för fortsatt vätskebehandling, fortsatt syrgasbehandling, målnivåer för saturation och
blodtryck samt när nästa antibiotikados ska ges och i vilken dos, samt intervall för NEWS
bedömning.
*Vilken jourlinje som tillkallas får anpassas till respektive sjukhus, på de sjukhus infektionsjour finns
att tillgå bör denna tillkallas/tillfrågas, i annat fall medicinjour eller akutläkare enl. lokala riktlinjer.
19. Kvalitetsindikatorer och målnivåer
Det är av största vikt att akutmottagningen har rutiner som säkerställer att sepsislarm
registreras korrekt. Bland de kvalitetsindikationer som framtagits av Svenska Infektionsläkarföreningen vill regionen framför allt trycka på följande:
•
Omedelbar registrering av vitalparametrar på alla patienter med misstänkt svår
infektion.
•
Tidig blodgasanalys för värdering av laktat hos alla patienter med svår sepsis.
•
Blododling och adekvat empirisk antibiotika intravenöst inom 60 minuter efter ankomst
till akutmottagningen.
•
Kristalloid vätska >1 000 ml inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning till
Patienter med hypotension eller hypoperfusion.
•
Bedömning av intensivvårdsläkare avseende fortsatt omhändertagande på
intensivvårdsenhet vid terapisvikt på initial behandling.
•
Särskilt utsedd sepsisansvarig sekreterare, sjuksköterska och läkare på alla sjukhus.
För att möjliggöra utvärdering av ovanstående kvalitetsmål ska följande faktorer registreras i
Melior under sökord ”Sepsislarm”; ankomsttid till akuten, vitalparametrar och laktatnivå vid
ankomst, tid till antibiotika och om i.v. vätska ordinerats. Målet att patienterna ska erhålla
antibiotika inom en timme är validerat som processmått för utfall och bör användas för
regionala jämförelser. Kvalitetsmålen ska följas och bevakas av sjukhusets sepsisansvariga
läkare och ska regelbundet rapporteras till Expertgruppen för smittsamma sjukdomar.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
18
20. Diagnosregistrering
Det är av största vikt att akutmottagningen har rutiner som säkerställer att sepsislarm blir
registrerade på rätt sätt, så kallat i-larm, så att korrekt utvärdering är genomförbar. För detta
ändamål bör lämplig person utses t.ex. i sekreterargruppen på akuten.
Förbättrad diagnossättning av patienter med svår sepsis och septisk chock vid
utskrivningstillfället är nödvändig, se nedan.
1. Svår sepsis och septisk chock kodas med organdiagnos t ex pneumoni, erysipelas,
njur-bäckeninflammation som huvuddiagnos. Om ej klart fokus för infektionen
används diagnoskoderna A40 – A41.
2. För att identifiera svår sepsis är bidiagnoserna R65.1 (svår sepsis) och R57.2 (septisk
chock) obligata.
3. Organsvikt och multiorgansvikt kodas för varje sviktande organ (akut respiratorisk
insufficiens J96.0, ARDS J80.0, akut njursvikt N17.8, hypotension I95.8,
koagulationsrubbning D68.9, DIC D65.9, leversvikt K75.8, encefalopati G93.4).
21. Kvalitetsregister
Svenska infektionsregistret består av ett antal delregister varav ett gäller svår sepsis och
septisk chock hos patienter som inom 24 timmar efter ankomst till sjukhus blivit föremål för
intensivvård. Det är obligat att de tre sjukhusförvaltningarna tillser att samtliga patienter som
vårdas på intensivvårdsavdelningar med diagnos samhällsförvärvad svår sepsis och septisk
chock registreras i kvalitetsregistret.
22. Referenser och länkar
1. Surviving Sepsis Campaign, via länken http://www.survivingsepsis.org
2. Infektionsläkarföreningens vårdprogram, version 2013 via länken www.infektion.net
3. Glickman et al 2010, Acad Emerg Med. 2010 Apr;17(4):383-90. doi: 10.1111/j.15532712.2010.00664
4. Widgren B et al. The Journal of Emergency Medicine, 2011;40:623-628.
Region Skåne
Vårdprogram för svår sepsis
Giltigt till 2017-06-30
19