Standardvårdplan Sepsis journalhandling

DATUM:
PATIENTID:
JOURNALHANDLING
Standardvårdplan Sepsis
journalhandling
Direkt handläggning: vid ankomst till avdelningen
Patienten informerad om vård enligt SVP
□ Sign:…….
Åtgärd
Utfört: ja
Sign
PVK 1.3 (vid behov 2 infarter)
Blododling (2 par)
Antibiotika behandling inom 1 timme
Urinsticka, Urinodling
Övrig odling från misstänkt fokus
Syrgas: sat 91-95% ge 2-3 L O2 på grimma, Sat <90% ge 5-15 L på mask.
Blodprover (Blst, Crp, Na, K, Krea, Asat, Alat, Alp, Bil, PK, Glucos, laktat)
Blodgas
KAD
Parenteral vätska
Huvudprocess
Sepsis
Dokumenttyp
Standardaktivitetsplan
Ansvarig
Processledare
Sida
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
1 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3759
2015-12-10
2.0
DATUM:
PATIENTID:
JOURNALHANDLING
HUVUDSAKLIG OMVÅRDNADSDIAGNOS:
Förebygga septisk chock
VÅRDMÅL
Cirkulation
Behandlingsmål inom en timme efter påbörjad behandling, systoliskt blodtryck > 90 mmHg.
Behandlingsmål inom 24 timmar är normaliserad hjärtfrekvens.
Ökat välbefinnande trots feber
Andning
Vårdmål inom en timme efter påbörjad behandling syresättning >93%, vårdmål inom 24 timmar är
normaliserad andningsfrekvens
Elimination
Diures >200ml inom 6 timmar
Kommunikation
Att tidigt se tecken på konfusion
Observation:
□ Blodtryck, Puls, Saturation, Andningsfrekvens, Medvetandegrad var 30:e minut.
□ Temp x 2 samt vid frossans början och då den upphört
□ Kontinuerlig observation av urinflöde
□ Mätning av diures efter 6 timmar
□ Timdiures om < 200ml efter 6 timmar
□ Dygnsurinmätning Mätvärden skrivs i VD10
□ Bedömning av hud och kapillär återfyllnad Skriv in i status
Läkemedelshantering:
□ Parenteral vätska enl. vätskediagram
□ Antipyretika v.b
□ Syrgas enl. diagram för syrgasbehandling
Information:
□ Information om feberns och antipyretikans effekter
Miljö:
□ Torra sängkläder
□ Extra filtar vid frossa
Skötsel:
□ Vätska, fuktning och smörjning av läppar
Huvudprocess
Sepsis
Dokumenttyp
Standardaktivitetsplan
Ansvarig
Processledare
Sida
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
2 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3759
2015-12-10
2.0
DATUM:
PATIENTID:
JOURNALHANDLING
Nutrition
Minska illamående och ge förutsättning för god nutrition
Observation:
□ Vätskelista
Mätvärden skrivs i VD10, signeringslista på vårdsal
Läkemedelshantering:
□ Antiemetika enl. ord
Skötsel:
□ Näringsdryck/ mellanmål
□ Lugnt förhållningssätt
kl: 06, 10, 14, 22
Signeringslista på vårdsalen
Aktivitet
Minska risken för fall
Observation:
□ Fallrisk bedömning enl. DFRI
Dokumentera i IVP
Kunskap
□ Informera patient och/eller närstående om risken för fall
Hud
Förebygga uppkomsten av trycksår
Observation:
□ Inspektera hudkostym snarast efter ankomst
□ Riskbedömning för trycksår enl. Norton skala
Skötsel
□ Tryckförebyggande åtgärder
□ Hudvård Dokumentera i IVP
Vårdprevention påbörjad
Dokumentera i IVP
□
SVP avslutas efter två dygn
□ Ja
□ Mål ej uppfyllda
Huvudprocess
Sepsis
Dokumenttyp
Standardaktivitetsplan
Orsak:…………………………………………………….
Ansvarig
Processledare
Sida
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
3 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3759
2015-12-10
2.0
DATUM:
PATIENTID:
JOURNALHANDLING
Diagram för vätskebehandling vid misstanke om sepsis
Har patienten
hypotension?
Blodtryck < 90 systoliskt
Nej
Ja
Underhållsbehandling
Ringer Fundin (4 tim)
Cirkulationskontroller
Snabb iv vätskebolus
>500-1000 ml Ringer fundin/
30min
Har patienten ett systoliskt
blodtryck
>90
(kontroller var 30:e min)
Ja
Nej
Ge underhållsbehandling
Ringerfundin
Cirkulationskontroller
Ge ytterligare vätskebolus
Kontakta läkare samt MIG team
vb.
Är vårdmål uppnådda efter 6 tim?
Nej
Ja
Fortsätt cirkulationsövervakning
varannan timme och iv
vätskebehandling under det 1:a vård
dygnet
Huvudprocess
Sepsis
Dokumenttyp
Standardaktivitetsplan
Ansvarig
Den lägre vätskenivån
bör övervägas hos
patienter med hjärtsvikt
Processledare
Sida
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
4 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3759
2015-12-10
2.0
DATUM:
PATIENTID:
JOURNALHANDLING
Diagram för syrgasbehandling vid misstanke om sepsis
Är patienten
respiratoriskt
påverkad?
AF >20
Sat<95 (luft)
NEJ
Kontroller AF
och Saturation
enligt SVP
JA
Har patienten
KOL?
JA
Blodgas ska tas
innan syrgas och
därefter
läkarordination.
Mål AF <30
eller sat >90%
JA
2-3 L O2 på
grimma samt
kontroller var
30:e min
NEJ
Kontakta
läkare samt
MIG-team vb.
Huvudprocess
Sepsis
Dokumenttyp
Standardaktivitetsplan
NEJ
Sat >90% vid
luftandning
NEJ
5-15 L O2 på
mask, samt
kontroller var
30:e min
Saturation
>93%?
Ansvarig
Är vårdmålen
uppfyllda
Sat >90
AF <30
Processledare
Sida
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
5 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3759
2015-12-10
2.0