Sida 1 av 2
Licensansökan - skapa licensmotivering
~]\. LÄKEMEDELSVERKH
''"
fl Ny motivering
N(Ul~M tk()OU(HA GI NC1'
~ Avsluta
Vä lj din roll - > Skapa ny/komplettera licensmotivering -> Fyll i och sl<icl<a licensmotivering - > Kvittens
Skapa licensmotivering för humant bruk
Motiverande läkare/tandläkare
Förnamn
rx;;-
Specifikation
Efternamn
Behörighet
Specialistkompetens
~äkare_
®Ange produkt genom sökning
~j
_ _1 p_cx
J ~
(Q!!J
finnes)
0
J
läkemedelsprodukt
(ruberculin PPD
Klinik
C ukhus
Ange produkt manuellt
] &_c?_____,
O
Adress {gata)
Motivering avser livsmedel
fxx
Postnummer
Postort
!xx_ _ _~J ~X-~
Telefon
: ost
~-~ läkemedelssty~
rk~
a-~
rxx_____=--::i~ ~
~
~-----~
~------~@
__O_T_.U_·-----~
Tlllståndslnnehavare eller motsvarande
~pan BCG LaboratorYJ
Dosering
Totalmäng,"'
d _ _ ___,
I i==___~
~STU
0
läkemedlet är godkänt I annat land, ange vilket
L
--
D läkemedlet ej godkänt I annat land, eventuell kommentar
l
----,
Typ av licens
Information om patienten
0 Enskild licens
Förnamn
Efte=r~
na=m
=n~---~
~----:=--1 ~C------~
Telefon {används endast av apoteket)
]
[
@ Generell licens
D
Beredskapslicens
Vårdlnrättnlng/..§J~
uk
.,,h,..u"'
s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, ...,
K""
lin"l',,.
k _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,
~-----------------~
VC?
Motivering
0
Godkända läkemedel saknas
0
Otillräcklig errekt
0
D Annat
Oacceptabla biverkningar 1
Behandlingslndikation _ _ _ _- , - - , - - - - , - - , - . . . , , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - .
[lntrademaJTii]ektiOn för att se om tuberkulo ssmttta föreligger.
Motivering till varför godkänt läkemedel Inte kan användas, val av preparat samt uppgift om tidigare terapi och resultat
Al ter na t i va l äkemede l är r estnoterade.
V
1
Blverknlngsrapporterlng ska göras enligt LVFS 2012: 14
Bilaga
Beskrivning
Dold för apotek
Tryck på knappen 'Bläddra' för att välja fil, och tryck sen på knappen 'lägg till bilaga' rör att ta med filen{ max 5 bilagor å 5 Mb)
Bläddra...
Apotek
r-
Apoteksnamn
Besöksadress
_____ 1c
----
Postort
][_
__
]
m@Ti'IU!Mijlfil®
IDmfi&:AMI
Information om sekretess och behandling av personuppgifter finns på Läkemed elsverkets respektive eHälsomyndlghetens hemsida.
mJ i13$$jfij
För frågor om licenser, reg elverk och användarfrågor som inte år av teknisk art, kont akta Läkemedelsvcrkct ; [email protected] eller 0 18-1 74660. Vid
t ekniska problem kontakta din IT- support
https://licweb.receptpartner.se/licensansokan/motivering/wicket/page?3
2016-12-13