Søknadskjema for tilrettelegging av eksamen

SOGN OG FJORDANE FYLKESKOMMUNE
Måløy vidaregåande skule
6718 Deknepollen
Søknad om særskild tilrettelegging ved eksamen
NB: UTFYLLT SKJEMA LEVEVAST KONTORET FOR REGISTRERING
Namn: __________________________________________________________________
Klasse:____________________
Fag :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Type tiltak og tilrettelegging:
1.
___________________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________________
Underskrift av elev: _________________________________________________dato:___________________
Underskrift av føresatt: _______________________________________________dato: __________________
Uttale frå faglærar/kontaktlærar:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Dokumentasjon:
□ IOP / Mappe
□ Legeattest (legg ved)
□ Anna _____________________________________
__________________________________________________________________________________________
Dato: ________________ Underskrift av faglærar/kontaktlærar:_____________________________________
Vedtak: Søknaden er / er ikkje innvilga.
Tiltak: ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dato: __________________ Underskrift : ________________________________________________________