EGENREMISS – VÅRD PÅ EGEN BEGÄRAN
PARAMEDICIN SÖRMLAND
BLANKETT
Ankomstdatum
(fylls i av mottagaren)
______________________
………………………
Personnummer 12 siffror (ååååmmdd-xxxx)
Efternamn, Förnamn
Adress
Telefon bostad (inkl. riktnummer)
Mobiltelefon
Har du behov av tolk?
□ Nej
□ Ja (Om ja, ange språk/funktionsnedsättning)
Kontaktperson, om det är annan än patienten själv. Namn, telefonnummer och
adress.
Vilken yrkeskategori söker du
□ Arbetsterapeut
□ Fotvårdsterapeut
□ Kurator
□ Sjukgymnast / fysioterapeut
Vilket sjukhus________________________________
Vilken ort____________________________________
Ge en kort beskrivning av de besvär som du söker för (om utrymmet är för litet,
använd gärna baksidan).
Notera här dina diagnoser/sjukdomar och om du har behandling för dessa och i så
fall var
Medger du att vi, för att kunna bedöma remissen, inhämtar journalhandlingar från
andra kliniker och vid behov andra sjukhus? Markera ditt svar med X
□ Nej
Datum:
□ Ja
Namnteckning:
Ifylld egenremiss granskas och bedöms av den yrkeskategori du söker.
Efter bedömningen kan du bli kallad alternativt kan du få ett skriftligt svar där vi
önskar komplettering av remissen eller hänvisar till annan vårdgivare. Denna blankett
betraktas som en journalhandling. Lämnade uppgifter är således skyddade enligt
sekretesslagen.
Ifylld remiss skickas till Paramedicin Sörmland, Sekreterarkompetensen, Nyköpings lasarett,
61185 Nyköping