1. No category

Spara
Skriv ut
1 (6)
Ansökan
Personnummer (A)
Bostadsbidrag - hyrd bostad
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer (B)
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Du som är ensamstående och inte har barn över 18 år kan ansöka om bostadsbidrag på
www.forsakringskassan.se. Logga in på Mina sidor.
En ansökan om bostadsbidrag gäller för högst 12 månader.
Du som är ensamstående fyller i uppgifter om sökande A. Ni som är gifta eller sambor fyller i uppgifter
om sökande A och sökande B. Fyll alltid i den adress som ansökan gäller. Om de förifyllda uppgifterna
är fel, stryk över och ändra.
1. Du eller ni som ansöker
Sökande A, förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Sökande B, förnamn och efternamn (make, sambo eller registrerad partner till sökande A)
Personnummer (12 siffror)
50961108
Bostadsadress
Postnummer och ort
2. Konto för utbetalning
Bostadsbidraget ska betalas ut till
sökande A
sökande B
Personkonto i Nordea. Kryssa här om kontonumret är samma som ditt personnummer.
PlusGironummer
PlusGirokonto
Clearingnummer
Kontonummer
FK 5096 (023 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Bankkonto
Bostadsbidraget påverkas av din inkomst, dina bostadskostnader och hur många barn du har.
Du som är mellan 18 och 28 år kan få bostadsbidrag även om du inte har barn.
ü
På sidan 2 lämnar du uppgifter om barn.
ü
På sidan 3 lämnar du uppgifter om bostaden.
ü
På sidan 4 och 5 lämnar du uppgifter om inkomster.
ü
På sidan 6 lämnar du övriga upplysningar och undertecknar blanketten.
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
2 (6)
3. Fyll i här om du har barn som bor hos dig hela tiden, växelvist eller ibland
Bostadsbidrag beräknas på hur många barn du har. Även barn som bor hos dig ibland kan räknas med, liksom
barn som du har tagit emot som familjehem.
Fyll i barnets personnummer. Om barnet är över 17 år ska du fylla i till och med vilken månad barnet går i
skolan. Om barnet bor hela tiden eller växelvist och är folkbokfört hos dig behöver vi veta om barnet har
inkomst av kapital. Fyll i hela summan för både det här året och nästa år. Exempel på inkomst av kapital är
inkomstränta, utdelning eller kapitalvinst vid försäljning av aktier. Om du har fler än tre barn som bor hos dig
kan du lämna uppgifter om dem i blankett FK5296. Den finns på www.forsakringskassan.se. Du kan också
beställa den på 0771-524 524.
Om något av barnen har tillgångar eller skulder fyller du i punkt 3.b. Fyll i om barnets andra förälder bor i,
arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES land eller Schweiz.
3.a Uppgifter om barn
Barnets personnummer
Barnets inkomst av kapital, till exempel inkomstränta
eller utdelning (kronor)
Barnet bor hos mig hela tiden
Om barnet är över 17 år
skriv när barnet går ut
grundskolan eller
gymnasiet (månad och år)
Det här året
1 januari - 31 december
Barnet bor växelvist hos mig
och den andre föräldern
Barnet bor hos
mig ibland
antal dagar per år
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension
från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Barnets inkomst av kapital, till exempel inkomstränta
eller utdelning (kronor)
50961208
Barnet bor hos mig hela tiden
Det här året
1 januari - 31 december
Barnet bor växelvist hos mig
och den andre föräldern
Barnet bor hos
mig ibland
antal dagar per år
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension
från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
FK 5096 (023 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Det här året
1 januari - 31 december
Barnet bor växelvist hos mig
och den andre föräldern
antal dagar per år
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension
från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Skulder för barn som är folkbokförda och bor hos dig
Barnet är placerat
i ett familjehem
Nästa år
1 januari - 31 december
Barnet är familjehemsplacerat hos mig
land
3.b Fyll i här om något av barnen har tillgångar eller skulder
Om flera barn har tillgångar eller skulder så skriver du den
totala summan.
Tillgångar för barn som är folkbokförda och bor hos dig
Barnet är familjehemsplacerat hos mig
Barnets inkomst av kapital, till exempel inkomstränta
eller utdelning (kronor)
Barnet bor hos mig hela tiden
Barnet bor hos
mig ibland
Barnet är placerat
i ett familjehem
Nästa år
1 januari - 31 december
land
Barnets personnummer
Om barnet är över 17 år
skriv när barnet går ut
grundskolan eller
gymnasiet (månad och år)
Barnet är familjehemsplacerat hos mig
land
Barnets personnummer
Om barnet är över 17 år
skriv när barnet går ut
grundskolan eller
gymnasiet (månad och år)
Barnet är placerat
i ett familjehem
Nästa år
1 januari - 31 december
Den 31 december
det här året
Den 31 december
nästa år
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
4. Uppgifter om bostaden
Om du bor i
en hyrd bostad fyller du i 4.a
en annan boendeform fyller du i 4.b
4.a Hyrd bostad
Hyresrätt
Bostad hyrd i andra hand
Från och med
Till och med
Från och med
Till och med
Hyresfria månader
Hyresrabatt med
Inflyttningsdatum
kronor per månad
Antal rum i bostaden (utom köket)
4.b Annan boendeform
Inflyttningsdatum
Jag/Vi bor i
en fri tjänstebostad
ett annat boende:
Jag/Vi är inneboende och har inte någon egen bostad. Gå till punkt 6.
5. Fyll i här om du har barn över 19 år eller någon annan som bor hos dig
Antal personer
Personnummer (12 siffror)
FK 5096 (023 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
50961308
Personnummer (12 siffror)
Personnummer (12 siffror)
Personnummer (12 siffror)
Om du har fler än fyra personer som bor
hos dig kan du lämna uppgifter om dem
under punkt 8 Övriga upplysningar
3 (6)
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
4 (6)
6. Uppgifter om beräknade inkomster, tillgångar och skulder
ange land
Jag/vi har arbetsinkomst eller pension från Schweiz eller från ett annat land inom EU/EES
Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen
Punkt 6.d gäller inkomst av kapital
Punkt 6.e gäller tillgångar och skulder
Punkt 6.a gäller inkomst av tjänst
Punkt 6.b gäller inkomst av näringsverksamhet
Punkt 6.c gäller skattefria inkomster
Fyll i de punkter som gäller för dig. Skriv den beräknade inkomsten för hela kalenderåret. Om ansökan gäller
från och med januari behöver du bara fylla i uppgifter för ett år. Om du däremot ansöker från och med en
annan månad måste du fylla i uppgifter för båda åren.
Hela kalenderårets (1 januari - 31 december) inkomster ska anges nedan. Du ska alltid beräkna inkomsterna
före avdrag för skatt. Beräkningen av bidraget för en viss månad är inte kopplad till inkomsten under den
månaden utan till en tolftedel av den sammanlagda inkomsten för hela året.
6.a Inkomst av tjänst
Beräknad inkomst i kronor
Till exempel lön, a-kassa, föräldrapenning, pension eller vårdbidrag
Sökande A
Det här året
Sökande B
Nästa år
Det här året
Nästa år
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Inkomst per år före skatt
Kostnader för resor till och från arbetet
Kostnader för tjänsteresor, dubbel
bosättning med mera
50961408
Övriga avdragsgilla kostnader
kopplade till arbetet
6.b Inkomst av näringsverksamhet
När du har ett eget företag redovisar du inkomst av näringsverksamhet till Skatteverket. Den inkomst som ligger
till grund för bostadsbidrag blir inte alltid samma som underlaget för skatteberäkning. Den summa som du uppskattar att du kommer att redovisa i blanketten NE under "Överskott" (ruta R47) eller "Underskott" (ruta R48)
kan komma att öka eller minska med vissa belopp. Det beror på att du inte får minska den inkomst som ligger
till grund för bostadsbidrag på samma sätt som du får göra när skatten beräknas.
Beräknat belopp i kronor
Sökande A
Det här året
Sökande B
Nästa år
Det här året
Nästa år
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Överskott
FK 5096 (023 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Underskott
Avsättning till periodiseringsfond
Ökning av expansionsfond
Utgift för egen
pensionsförsäkringspremie
Avdrag för underskott från tidigare år
Återföring från periodiseringsfond
Minskning av expansionsfond
antal kvadratmeter
Jag/Vi använder en del av bostaden till näringsverksamhet
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
5 (6)
6.c Skattefria inkomster
Fyll i om du har skattefria inkomster. Det är bidragsdelen av studiemedel, kommunalt vårdnadsbidrag,
(kommunalt vårdnasbidrag kan bara betalas ut om du har barn som är mellan ett och tre år) etableringsersättning
eller utlandsinkomst som inte beskattas i Sverige eller som beskattas enligt SINK. SINK är en särskild inkomstskatt för den som bor utomlands eller arbetar tillfälligt i Sverige. Om du fyller i en utlandsinkomst ska du också
skriva från vilket land du får inkomsten. Till övriga inkomster hör också skattefria stipendier.
Beräknad inkomst i kronor
Sökande A
Det här året
Sökande B
Nästa år
Nästa år
Det här året
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Bidragsdelen av ditt studiemedel
(hela beloppet)
Kommunalt vårdnadsbidrag
Etableringsersättning
Skattefria stipendier (hela beloppet)
Utlandsinkomst som inte beskattas i
Sverige eller som beskattas enligt SINK
Ange land:
6.d Inkomst av kapital
Beräknad inkomst i kronor
Sökande A
Det här året
Sökande B
Nästa år
Det här året
Nästa år
50961508
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Till exempel. ränta på bankmedel,
utdelning, kapitalvinst vid försäljning av
aktier eller en bostad, eller inkomst från
uthyrning av en privatbostad
6.e Tillgångar och skulder
Fyll i om du har tillgångar eller skulder. Om familjen (även barnen) har en sammanlagd förmögenhet som är
mindre än 100 000 kronor ska du inte fylla i något här.
Exempel på tillgångar är pengar på banken eller kontanter, aktier och andra värdepapper, fordran i pengar och
fastighet eller bostadsrätt. Exempel på skulder är banklån, kontokortsskulder och studieskulder.
Beräknat belopp i kronor
Sökande A
FK 5096 (023 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
Den 31 december
det här året
Pengar på banken eller kontanter
Marknadsnoterad delägarrätt eller fordringsrätt (aktier och andra värdepapper)
Fastighet eller bostadsrätt,
till exempel sommarstuga
Fordran i pengar
Skulder
Den 31 december
nästa år
Sökande B
Den 31 december
det här året
Den 31 december
nästa år
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
Personnummer (B)
6 (6)
7. Vilka bilagor skickar du med?
Kryssa i vilka bilagor du skickar med. I blanketten ser du vilka handlingar vi behöver. Tänk på att vissa handlingar är obligatoriska. Det betyder att vi inte kan börja handlägga ditt ärende innan vi har fått dem. Skicka
kopior av handlingarna.
Hyresspecifikation
Hyresspecifikationen för ansökningsmånaden ska du alltid skicka med om du
bor i en hyrd bostad.
Hyreskontrakt
Hyreskontraktet ska du skicka med om det är första gången du ansöker om
bostadsbidrag för den här bostaden.
Inkomstuppgifter
Skicka gärna med handlingar som styrker dina inkomster.
8. Övriga upplysningar
Om du vill lämna ytterligare information till oss kan du göra det under Övriga upplysningar. Exempel på
information är om du har uppgifter om fler barn eller om någon i bostaden har en funktionsnedsättning enligt
LSS och som kräver en dyrare bostad. Om inte allt får plats där kan du skriva på ett separat papper och skicka
det som en bilaga tillsammans med blanketten.
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
9. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste
jag meddela Försäkringskassan.
50961608
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning sökande A
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning sökande B
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
Om något av barnen som bor och är folkbokfört hos er har fyllt
18 år och går i skolan ska det barnet också underteckna ansökan.
FK 5096 (023 F 003) Fastställd av Försäkringskassan
10. Underskrift av barn över 18 år
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna som rör mig i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna
förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning
Datum
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".