Spara Skriv ut 1 (2) Ansökan Personnummer (A) Bostadsbidrag Ändrade uppgifter 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer (B) Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Har du fått högre inkomst? Ring till vårt kundcenter på 0771-524 524 - du behöver inte fylla i någon blankett. Har du flyttat? Om du fortfarande behöver bostadsbidrag så måste du göra en ny ansökan. Använd blankett 5096 för hyrd bostad, bostadsrätt eller egen fastighet. 1. Namn och personnummer Sökande A, förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Sökande B, förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) 50981106 2. Vilka uppgifter har ändrats? Bostadskostnaden. Fyll i 2.a. Inkomsterna. Fyll i 2.c. Uppgifter om barn. Fyll i 2.b. Ändrad betalningsmottagare. Fyll i 2.d. 2.a. Ändrad bostadskostnad Hyran eller avgiften. OBS! Du måste bifoga en kopia av hyres- eller avgiftsspecifikationen Från och med Till och med Från och med Till och med Hyres- eller avgiftsfria månader Hyres- eller avgiftsrabatt 2.b. Ändrade uppgifter om barn FK5098 (024 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Barns personnummer (12 siffror) Skriv vilka ändringar som skett (till exempel att barnet har flyttat till eller från dig) Spara Skriv ut Personnummer (A) 2 (2) Personnummer (B) 2.c. Ändrade inkomster Hela kalenderårets (1 januari - 31 december) inkomster ska anges nedan. Du ska alltid beräkna inkomsterna före avdrag för skatt. Beräkningen av bidraget för en viss månad är inte kopplad till inkomsten under den månaden utan till en tolftedel av den sammanlagda inkomsten för hela året. Om du har andra ändringar av inkomsten, till exempel tillgångar och skulder eller inkomst av kapital, måste du fylla i en ny ansökningsblankett. Använd 5096 för hyrd bostad, bostadsrätt eller egen fastighet. ange land Jag/vi har arbetsinkomst eller pension från Schweiz eller från ett annat land inom EU/EES Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen Sökande A 2015 Sökande B 2016 2015 2016 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december Inkomst per år före skatt Bidragsdelen av ditt studiemedel (hela beloppet) 2.d. Ändring av betalningsmottagare Bostadsbidraget ska betalas ut till sökande A Clearingnummer sökande B Kontonummer Bankkonto Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer PlusGironummer 50981206 PlusGirokonto 3. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Namnteckning sökande A Telefon, även riktnummer Datum Namnteckning sökande B Telefon, även riktnummer FK5098 (024 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".