Videnskab
F-FDG-PET/CT bidrager til diagnostik
og behandlingsmonitorering af
stråleinduceret angiosarkom
18
Francesca Cucchi1, Jens Bülow1, Lene Simonsen1, Lotte Nedergaard2, Christian Haarmark3 & Ali Asmar1
KASUISTIK
1) Klinisk Fysiologisk og
Nuklearmedicinsk
Afdeling, Bispebjerg og
Frederiksberg Hospital
2) Patologiafdelingen,
Rigshospitalet
3) Klinisk Fysiologisk og
Nuklearmedicinsk
Afdeling, Herlev og
Gentofte Hospital
Ugeskr Læger
2016;178:V08160530
Angiosarkom er en sjælden, højmalign bløddelstumor,
der udgår fra mesenkymale stamceller, som imiterer
endotel. Behandlingen er udfordrende, og ofte ses der
recidiv, hvorfor prognosen er dårlig [1]. Langt de fleste
tilfælde af angiosarkom opstår spontant og benævnes
primære. Der er dog flere uafhængige risikofaktorer for
udviklingen af angiosarkom, f.eks. stråleterapi og kronisk lymfødem (Stewart-Treves’ syndrom) [2].
Incidensen af stråleinduceret angiosarkom er stigende, og langt de fleste af tilfældene forekommer sekundært til behandling af brystkræft. Diagnosen stilles
histopatologisk [1], og supplerende 18F-fluordeoxy
glukose (FDG)-PET/CT (PET/CT) kan muligvis have en
rolle i både diagnostik og behandlingsmonitorering af
angiosarkom, idet PET/CT viser vævsfunktion såvel
som vævsstruktur.
I denne kasuistik gives et eksempel på anvendeligheden af PET/CT som supplerende billeddiagnostik i
udredningen og opfølgningen af stråleinduceret angiosarkom hos en patient med tidligere carcinoma uteri.
SYGEHISTORIE
En 76-årig kvinde blev i juni 2007 diagnosticeret med
carcinoma uteri og radikalt opereret. Postoperativt udførtes adjuverende strålebehandling (49 Gy). Ved femårskontrollen erklærede man hende recidivfri.
I forlængelse af stråleterapien bemærkede hun et
udslæt på huden i strålefeltet i nederste højre abdominale kvadrant. Over tid progredierede hudforandringerne til sårdannelse. I november 2015 blev der udført
stansebiopsi fra det pågældende område, og man fandt
fortrinsvist benignt reaktivt væv. Supplerende PET/CT
viste kraftigt øget FDG-optagelse i et langstrakt fokus i
nederste højre abdominale kvadrant beliggende kutant/subkutant (Figur 1 A + B). Grundet yderligere
progression af hudforandringerne blev der på ny udført
stansebiopsi i februar 2016, hvor man nu fandt oplagt
angiosarkom. PET/CT udført på ny viste kraftigt øget
FDG-optagelse i et signifikant større område i strålefeltet (Figur 1 C + D). Patienten blev sat i kemoterapi
med eklatant klinisk respons, og efterfølgende PET/CT
viste betydeligt nedsat metabolisk aktivitet i området
og reduktion i tumorsstørrelse (Figur 1 E + F).
2
DISKUSSION
Tidlige forandringer ved stråleinduceret angiosarkom
ses ofte som eksemlignende misfarvninger og/eller ulcerationer, som kan forveksles med tidlige sequelae til
stråleterapien. Diagnosen stilles histopatologisk. I de
tidligste stadier af angiosarkom kan det være svært at
skelne histologiske og morfologiske fund fra benigne
proliferative og/eller inflammatoriske tilstande [1].
Figur 1
A og B: første skanning, udført i december 2015. Helkrops-PET (A)
og fusioneret transaksial PET/CT (B) viser patologisk fluordeoxyglukose (FDG)-optagelse i strålefeltet (nedre abdomen) særligt i
nedre højre kvadrant (rød pil). C og D: anden skanning, udført i februar 2016 grundet betydelig klinisk progression. Helkrops-PET (C)
og fusioneret transaksial PET/CT (D) viser et udbredt område, der
udgår fra subcutis fortil på nedre abdomen med indvækst i underliggende muskulatur, hvor der ses patologisk FDG-optagelse, mest
udtalt på højre side (rød pil). E og F: Tredje skanning, udført i juni
2016 efter behandling med kemoterapi. Helkrops-PET (E) og fusioneret transaksial PET/CT (F) viser markant reduceret FDG-optagelse i et betydeligt mindre område (rød pil).
A
B
C
D
E
F
Videnskab
Pga. angiosarkoms aggressive natur og dermed høje
metabolisme har man foreslået, at PET/CT kan være
nyttig i den tidlige diagnostik [3]. PET/CT har vist sig
at være nyttig til den anatomiske lokalisering af tumorvæv og dermed til at finde et egnet biopsisted, sygdomsstadieinddeling og monitorering af behandling
hos patienter med angiosarkom [3]. Derudover har det
vist sig, at ændringer i glukosemetabolismen er en
bedre markør end de makroanatomiske ændringer til
vurdering af det cytologiske respons på neoadjuverende behandling [4].
Hos patienten i sygehistorien viste den første skanning kraftigt øget FDG-optagelse i strålefeltet. Med forbehold for et ukarakteristisk og vanskeligt klassificerbart materiale viste den første biopsi sig at være falsk
negativ, retrospektivt vurderet. Vi bekræfter i denne
sammenhæng, at PET/CT kan bidrage betydeligt som
supplerende funktionel billeddiagnostik. Mistanken om
falsk negativt biopsisvar bør rejses hos patienter, som
tidligere har fået stråleterapi og får hudforandringer i
strålefeltet, hvor der ved supplerende PET/CT påvises
kraftigt øget FDG-optagelse. Sidstnævnte kan meget vel
anvendes som vejledning til at bioptere fra områder
med den højeste metaboliske aktivitet, hvilket vil øge
muligheden for at opnå repræsentativt biopsimateriale
[3]. Endvidere bekræfter vi, at man ved hjælp af PET/
CT kan detektere behandlingsresponset ved at vise ikke
alene nedsat metabolisme, men også reduceret anatomisk udbredelse.
Litteratur
1. Young RJ, Brown NJ, Reed MW et al. Angiosarcoma. Lancet Oncol
2010;11:983-91.
2. Jensen MR, Friberg L, Karlsmark T et al. (18)F-FDG PET/CT in a rare case
of Stewart-Treves syndrome: future implications and diagnostic considerations. Lymphat Res Biol 2011;9:61-4.
3. Kasper B, Hohenberger P, Strauss LG et al. The use of fluorine-18
fluorodesoxyglycose-positron emission tomography for treatment
monitoring in patients with soft tissue sarcomas. Hell J Nucl Med
2010;13:40-4.
4. Evilevitch V, Weber WA, Tap WD et al. Reduction of glucose metabolic
activity is more accurate than change in size at predicting histopathologic response to neoadjuvant therapy in high-grade soft-tissue sarcomas. Clin Cancer Res 2008;14:715-20.
Summary
Francesca Cucchi, Jens Bülow, Lene Simonsen,
Lotte Nedergaard, Christian Haarmark & Ali Asmar:
18F-FDG PET/CT contributes to diagnostics and therapy
monitoring of radiation-induced angiosarcoma
Ugeskr Læger 2016;178:V08160530
Angiosarcomas are rare, aggressive malignant
mesenchymal tumours with a poor prognosis. Radiation
therapy is an independent risk factor for the development of
secondary angiosarcoma. The onset of angiosarcoma may
resemble benign lesions, leading to delayed diagnosis. It
has been suggested that 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET/
CT scan may be useful in the early diagnosis in
differentiating angiosarcoma from benign lesions and in
therapy monitoring. We report the utility of 18F-FDG PET/CT
scan in the diagnosis and follow-up of radiation-induced
angiosarcoma in a patient previously treated for uterine
cancer.
Korrespondance: Francesca Cucchi.
E-mail: [email protected]
Antaget: 11. oktober 2016
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. januar 2017
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
3