Regning fra
politisk tillitsvalgt
For styrer, råd og utvalg
Fødselsnr./personnr.
Dette skjema skal bare nyttes av tillitsvalgt for krav på
dekning av diverse godtgjørelser og tapt arbeidsinntekt
på møter i styre/utvalg.
Bruk et skjema for hvert styre/utvalg
Oppnevnt i møte/sak nr.
Navn
Tillitsverv
Adresse
Bankkonto
Postnr./sted
Skatteopplysninger
Skattekommune
Tabell nr.
Prosent
Reisedato og tid (avreise og retur)
1. TRANSPORT
LTA Antall
Sats
(Spesifikasjon på baksiden)
km
Km. godt.gj. bil
460 *)
4,10
Km. godt.gj. bil – Tromsø spes.f. s.2
468 *)
4,20
Kommunalt tillegg
459
0,03
Passasjertillegg – spesifik. side 2
464
1,00
Utlegg uten mva
666
Utlegg fly, taxi, tog, båt, ferje o.l 10% mva 667
Utlegg med 25% mva (bl.a. parkering)
669
2. KOSTGODTGJØRELSE
Antall
U/OVERNATTING
dager
F.o.m 6-12 timer (reise over 15 km)
479
289,Over 12 timer (reise over 15 km)
467
537,Reduksjon for ant........ lunch (30 % av sats) ....... middag
…….middag (50 % av sats).
920
3. KOSTGODTGJØRELSE
Antall
M/OVERNATTING
døgn
(Spesifikasjon på baksiden)
F.o.m 12 timer, (Hotell) trekkfri
469
733,Reduksjon for antall (v/hotellovernatting):
……...frokost (20 %) / …......lunch (30 %) / 919
….…..middag(50 %).
F.o.m 12 timer (privat)
trekkfri del 476
205,F.o.m 12 timer (privat)
trekkpliktig del 477
528,Reduksjon (v/privat overnatting) for antall
….…frokost (20 %) / ….…lunch (30 %) /
918 Trekkfri del
….…middag (50 %) av 205,-.
917 Trekkpliktig del
Herav trekkpl.del h.h.v.20,30og50% av 528,Kost/overnatting iflg. bilag
470
Nattillegg: (privat overnatting)ant. dgn.
472
430,4. MØTEGODTGJØRELSE folkevalgte
Ant. dgn
Møtedato
148
148
148
5. TAPT ARBEIDSINNTEKT folkevalgte
Antall
timer
Ikke legitimert (Se baksiden)
0131
Legitimert
0131
Tidligere utbetalt (forskudd)
SUM
UTSTEDER / TILLITSVALGT
Dato
Signatur
Beløp
ATTESTERT
Dato
Signatur
Konto
11603
11603
10527
11603
Tjeneste
Ansvar
1000
1000
1000
1000
1000
1000
1000
10150
10150
10150
10150
10150
10150
10150
11602
11602
1000
1000
10150
10150
11602
1000
10150
11602
1000
10150
11602
1000
10150
11602
10527
1000
1000
10150
10150
11602
10527
1000
10150
11602
1000
1000
10150
10150
10804
10804
10804
1000
1000
1000
10150
10150
10150
10803
10803
1000
1000
10150
10150
11700
ANVIST
Dato
Signatur
*) sats inntil 3,50 pr km er trekkfri, sats utover 3,50 pr km er trekkpliktig fra 1.1.2017
UTBETALING SKJER ETTER VEDTATTE REGLEMENT FOR GODTGJØRELSE TIL TILLITSVALGTE
Personaltjenesten
Prosjekt/
anlegg
NB! Vedlegg:
Kursinvitasjon./program
Kopi av hotellregning
Billett/reisedokument
Utleggsbil. m/summering.
REISE-/KJØREREGNING side 2
SPESIFIKASJON for ........................ mnd./år ……
Navn:..................................................................
Km.godtgjørelse tur/retur hjem/arbeid inntil 20 km hver vei når bil må brukes på reise fra arbeidsstedet og det er gitt samtykke til dette.
Avreise
Ankomst
Reiserute
Dato Kl
SUM
Personaltjenesten
Reisens formål
Antall
km
Km.stand Km.stand Passasjer tillegg
før
Etter
(Kjørt km x ant. passasjerer = sum)
reisen
reisen
Antall passasjerer:
Sum km
Passasjernavn
Tilhenger
Tillegg i km
Art av utstyr:
Diverse:
Andre utlegg
Ant. km.
Tur/retur
hjem/arbeid
km
km
Dato kl