Veileder for utfylling av refusjonskrav for IA-virksomheter ved
bruk av BHT i dialogmøter.
(Skal benyttes når det er gitt tilsagn for side 3 i søknadskjema)
Gjelder for refusjonskravskjema «08-07.17»
Vi oppfordrer virksomhetene til å fylle ut refusjonskravskjema korrekt og fullstendig, slik at vi kan
behandle kravet så raskt som mulig. Dette skjema skal kun benyttes når det er gitt tilsagn i forkant
av tiltaksgjennomføring for flere planlagte dialogmøter.
Utfylling av første felt:
Tilsagnsnummer skal alltid føres på kravet. Dette
finnes på vedtaksbrevet som vår referanse
Påse at det føres opp riktig
kontonummer (11 siffer). På den
måten unngår vi feilutbetaling
eller stopp av utbetaling.
Vedtaksbrevet blir
sendt til adressen
som oppgis her
Påse at det er oppført riktig telefonnr. til
kontaktperson. Ved eventuelle spørsmål knyttet til
kravet, kan kontakt via telefon være den raskeste og
enkleste måten å kommunisere.
Når refusjonen blir overført til virksomhetens konto vil utbetalingen merkes med:
BHT og tilsagnsnummer
1
Utfylling av felt 2:
Bedriftshelsetjenesten skal signere for hvert av tiltakene som er
oppført på dette kravskjema. Signatur fra BHT i kolonne F kan
eventuelt erstattes med vedlagt spesifisert faktura.
Dato for tiltaksgjennomføring
Oppgi fullt navn
på arbeidstaker
Her skal det påføres det
samlede antall timer som er
oppført i kolonne E
Det skal alltid oppgis fullt
fødselsnummer (11 siffer)
Gjeldende timesats
føres opp her.
(reguleres årlig)
Det skal føres opp
antall timer som er
benyttet til tiltaket
Det samlede antall timer x
timesats =
refusjonskravbeløp
Utfylling avfelt 3:
Søknaden skal alltid signeres av leder med oppfølgingsansvar eller enhetsleder. Det er
virksomheten som søker og er derfor ansvarlig for at informasjon gitt av
bedriftshelsetjenesten er korrekt.
2