MUURAMEN KUNTA
KOULUKULJETUSHAKEMUS/
SAATTOAVUSTUSHAKEMUS
Viranomaisen merkinnät:_________________
Lomakkeen vastaanottaja:________________
Lomake palautettu:______________________
Perusopetuslain mukainen koulumatkaetuus myönnetään esiopetusikäiselle ensisijaisesti saattoavustuksena
maksuttoman koulukuljetuksen sijaan Muuramen lapsi- ja perhepalvelulautakunnan päättämien periaatteiden mukaan.
Korvaavan kuljetuksen hakemukseen (koulukuljetus) tulee aina liittää asiantuntijalausunto.
Esikoulaisen saattoavustus
Lapsen
henkilötiedot ja
asuinpaikka
Koulukuljetushakemus
Nimi ______________________________________________________________
Henkilötunnus ___________________________ Kotikunta __________________
Esikoulu/koulu___________________________________________________________
Mille ajalle kuljetusta/avustusta haetaan ___________________________________
Asunto-osoite (tarkka lähiosoite, kadun tai tien nimi ja numero)
Huoltajien nimet ja puhelinnumerot
______________________________________
puh:_____________________
______________________________________
puh:_____________________
Matka
Matkan pituus yhteen suuntaan suorinta tietä _______km
Hakemuksen
peruste
□
□
Matkan pituus
Oppilaan terveydentila
Matka on vaarallinen, miten
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Matka on rasittava, miten
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Liitteet
□
Huoltajan
allekirjoitus
Päivämäärä
Postiosoite
PL 1, 40951 Muurame
Päivitys 12/2016
Lääkärinlausunto
Käyntiosoite
Virastotie 8
40950 Muurame
□ Muu, mikä ____________________________
Allekirjoitus
Puhelinvaihde
(014) 659 611
Fax
(014) 659 606
Sähköposti
[email protected]
Internet
www.muurame.fi