1. No category

Hypertensiv hjertesykdom
Eva Gerdts
professor dr. med
Klinisk institutt
Universitetet i Bergen
seksjonsoverlege
Hjerteavdelingen
Haukeland Universitetssykehus
Hypertensiv hjertesykdom
• Fellesbetegnelse på strukturelle eller
funksjonelle endringer i hjertefunksjon
som skyldes hypertensjon
– Venstre ventrikkel hypertrofi (VVH)
– Unormal venstre ventrikkelgeometri
– Dilatert venstre atrium
– Nedsatt systolisk eller diastolisk venstre
ventrikkelfunksjon
Gerdts E. Hypertension 2002;39:739-743
Gerdts E. Tidsskr Nor Legeforen 2004;124:802-5
Devereux RB, Gerdts E. JAMA 2004;292:2350-6
Gerdts E. Hypertension 2007;49:311-6
Gerdts E. EJE 2008;9:809-15
Forekomst av VVH
• Mild/moderat ukomplisert hypertensjon
– EKG 2-8 %
– Ekko 23-61 % (30 %)
• Forekomst (og grad?) avhenger av
– alder
– kjønn
– blodtrykksnivå
– tilleggssykdommer
Samtidig DM og HT gir høy risiko for
VVH og nedsatt myokardfunksjon
40
35
30
25
20
15
10
5
0
No HT/DM
DM
HT
HT + DM
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
S-C MWS (%)
No HTN
or DM
DM
HTN
HTN +
DM
JN Bella, AJC 2001;87:1260
Redusert diastolisk funksjon ved
hypertensjon gir økt KV risiko
• Økt fylningstrykk i
venstre ventrikkel er et
tegn på nedsatt diastolisk
funksjon
• Kan måles som E/E’ ratio
ved ekkokardiografi
• Høyere E/E’ ratio gav økt
risiko for kardiovaskulære
hendelser
Sharp AS et al. Eur Heart J 2010;31:747-752
Bergen Hypertension and Cardiac Dynamics Group/Department of Clinical Science
2013 ESH/ESC retningslinjer for oppfølgning
og behandling av høyt blodtrykk
Other risk factors
(RF), asymptomatic
organ damage (OD)
or disease
No other RF
1-2 RF
Blood pressure (mmHg)
High normal
SBP 130-139
or DBP 85-89
Grad 1 HT
SBP 140-159
or DBP 90-99
Grad 2 HT
SBP 160-179
or DBP 100-109
Grad 3 HT
SBP ≥ 180
or DBP ≥ 110
Very low risk
Low risk
Moderate risk
Hih risk
Low risk
Moderate risk
Moderate to
high risk
High risk
Low to
moderate risk
Moderate to
high risk
High risk
High risk
OD, kronisk
nyresvikt stadium 3
eller diabetes
Moderate to
high risk
High risk
High risk
High to very
high risk
Symptomatisk KV
sykdom, kronisk
nyresvikt stadium ≥
4 eller diabetes med
OD/risikofaktorer
Very high risk
Very high risk
Very high risk
Very high risk
≥ 3 RF
Association between risk
categories and 10 year mortality
based upon SCORE.
Very low
< 1%
Low
≥ 1% - < 4%
Moderate
≥ 4% - < 5%
High
≥ 5% - < 10%
Very high
≥ 10%
Diagnostikk av VVH
• EKG
– Sokolow Lyon: SV1 + RV5-6 > 38 mm
– Cornell volt varighets produktet:
(SV3 + RaVL + 6 mm hos kvinner)*QRS bredde > 2440 mm*ms
• Ekkokardiografi
– Beregning av venstre ventrikkel masse i relasjon
til kroppsstørrelse
• Ekko diagnostiserer 100% av pasienter med VVH
• Hos pasienter med ekko VVH (anatomisk VVH) vil
40-50% kunne diagnostiseres med EKG
EKG VVH hypertrofi Sokolow Lyon
Sokolow Lyon: SV1 + RV5-6 > 38 mm
I eksempelet: (SV1=2 + RV5=19) total 21mm
Cornell produkt kriteriet for EKG VVH
(>2440 mm*ms)
RaVL (20 mm) + SV3(11 mm) * QRS varighet (60 ms) = totalt 1980 mm*ms
VV belastningstegn på EKG er
assosiert med ekko VVH og hjertesvikt
Ekkokardiografisk diagnostikk av VVH
VVH: VVMI >104 g/m2 hos kvinner/>116 g/m2 hos menn
Subklinisk systolisk (EF<52% hos menn eller <54% hos kvinner)
eller diastolisk dysfunksjon (E/E’ >15)
Framingham studien:
KV risiko øker med økende VVM
Levy D.: NEJM 1990;332:1561
VVH og plutselig død
Haider AW.: JACC 1998;32:1454
Ekko VVH
predikerer død
uavhengig av
samtidig
koronarsykdom
• In catheterized black
patients with or without
angiographic CAD, echo
LVH predicts all-cause
mortality, more strongly
than EF or # of diseased
vessels
Ghali et al: Ann Intern Med 1992; Liao et al: JAMA 1995
LIFE echo study: Resthypertrofi til tross for HT behandling
predikerer økt forekomst av KV sykdom og død og totalmortalite
Mortality Stratified by Time-Varying Presence of Echo-LVH
C
o
m
p
o
s
i
t
e
E
n
d
p
o
i
n
t
S
t
r
a
t
i
f
i
e
d
b
y
T
i
m
e
V
a
r
y
i
n
g
P
r
e
s
e
n
c
e
o
f
E
c
h
o
L
V
H
1
4
14
12
1
0
10
Endpoint Rate (%)
1
2
8
EndpoitRae(%)
LVH Absent
LVH Present
L
V
H
A
b
s
e
n
t
L
V
H
P
r
e
s
e
n
t
6
8
6
4
4
2
2
0
061
21
82
43
03
64
24
85
46
0
0
M
o
n
t
h
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Month
Devereux RB, Gerdts E. JAMA 2004;292:2350-6
Høy risiko for hjertesvikt når VVH
både på EKG og på ekko
Gerdts E. AJH 2012
VVH oppstår ikke under god BT
behandling
Baseline LV geometry
N
CR
179
98
436
224
170
80
226
118
Final
geometry
594
CR
0
14
1
9
24
E-LVH
8
4
203
62
277
C-LVH
1
0
6
35
42
N
E-LVH C-LVH
Gerdts E. Eur J Echocardiogr 2008;9:809–815
Lite tilbakegang av VVH i
Strong Heart Study
• Bare 15% av de med VVH fikk
tilbakegang av dette under
antihypertensiv behandling
• Kjennetegn for de med
vedvarende VVH
– Fedme
– Proteinuri
• Mulige forklaringer
– Fastlegen titrerer ikke
opp/behandler ikke til mål BT
– Pasientene dårligere involvert i
behandlingen/tar ikke medisinene
de Simone G. JAHA 2013
Venstre ventrikkel geometri
• Beregnes ut fra VVM og relativ
veggtykkelse i kombinasjon
• Relativ veggtykkelse (RWT)
• 2*PWT/LVID
• Øket hvis >0,43
• Øket RWT kalles konsentrisk geometri
– Kan foreligge sammen med eller uten VVH
Devereux RB. AJC 1986;57:450-8
Roman MJ. JACC 1996;28:751-6
Venstre ventrikkelgeometri
RWT
Concentric
Remodeling
Concentric
Hypertrophy
Normal
Eccentric
Hypertrophy
0.43
LVMI
Men: 116 g/m2
Ganau A et al. JACC 1992;19:1550-8
2
Women: 104 g/m
Devereux RB et al. Am J Cardiol 1996:78:61-5
Venstre ventrikkel
geometri og risiko
for død og CV
sykdom.
10 års oppfølging
av initialt
ukomplisert
hypertensjon
Koren et al. Ann Intern Med 1991;114:345-351
LIFE echo sub study: VV geometri
under HT behandling predikerer
prognose
Hazard ratio
• Unormal venstre
ventrikkel geometri er
assosiert med økt
forekomst av
kardiovaskulære
hendelser uavhengig
av SBP, FRS, rase og
type HT behandling
3
2
N
CR
E-LVH
C-LVH
1
0
Combined CV
death, MI and
stroke
Gerdts E. EJE 2008
VV geometri og risiko for hjertedød,
hjerteinfarkt og hjerneslag
*
8
Hazard ratio
7
6
5
4
*
*
*
*
3
CR
E-LVH
C-LVH
2
1
0
CV death
MI
Stroke
Adjusted for timevarying SBP, baseline FRS, race and study treatment; *p<0.05
Gerdts E. EJE 2008
Dilatert venstre atrium
• Venstre atriediameter
– forstørret hvis
• >3,8 cm hos kvinner
• >4,3 cm hos menn
• Venstre atrieareal
– forstørret hvis
• >20 cm2
• Venstre atrievolum
– forstørret hvis
• >34 ml/m2
• Dilatert venstre atrium hos 56% av kvinner og
38% av menn
Ilercil A. JASE 2001;14:601–611
Lang RM. EJE 2006;7:79-108
Gerdts E. Hypertension 2002;39:739-743
Faktorer som påvirker venstre
atriumstørrelse hos hypertonikere
Variable
Odds ratio
95 % confidence interval
Left ventricular hypertrophy
2.46
1.76 – 3.45
Eccentric geometry
1.41
1.03 – 1.92
Body mass index (kg/m2)
1.17
1.12 – 1.21
Systolic blood pressure (mmHg)
1.01
1.002 – 1.02
Age (years)
1.04
1.02 – 1.06
Female gender
1.82
1.35 – 2.46
Mitral regurgitation
1.63
1.15 – 2.29
Atrial fibrillation
7.18
1.48 – 34.87
Gerdts E. Hypertension 2002;39:739-743
cm
LIFE echo substudy: Endring i venstre
atriestørrelse ved HT behandling
4,05
4,00
3,95
3,90
3,85
3,80
3,75
3,70
3,65
3,60
3,55
*
ns
*
*
*
ns
*
*
*
*
Baseline
Losartan (n) 442
Atenolol (n) 439
Year 1
426
421
atenolol (—); losartan (---)
*p < 0.01 versus baseline within group
Year 2
396
394
Year 3
380
366
Year 4
356
362
Year 5
171
171
Gerdts E. Hypertension 2007
LIFE echo substudy: Atriestørrelsen under HT
behandling predikerer risiko for KV hendelser
p<0.01
Gerdts E. Hypertension 2007
Konklusjoner:
Hypertensiv hjertesykdom
• Hypertensiv hjertesykdom
– Unormal hjertestruktur eller redusert systolisk eller diastolisk
funksjon som skyldes ubehandlet eller dårlig behandlet høyt
blodtrykk
• Vanlig subklinisk komplikasjon til HT
– Ukomplisert mild/moderat HT 30% VVH
– Moderat HT har 30-60% dilatert atrium
• Bare 40-50% av HT VVH kan diagnostiseres med EKG
• Hypertensiv hjertesykdom betyr høy KV risiko
• Hypertensiv hjertesykdom vanskeligere å tilbakedanne
enn tidligere trodd?