Hjertesvikt
Jan Erik Nordrehaug
Prof. K2, MOFA, UiB
Definisjon hjertesvikt
• Strukturell og funksjonell svikt ved hjertet som
leder til utilstrekkelig (i forhold til behov)
organperfusjon
• Forekommer som akutt (akutt lungeødem)
eller kronisk
Årsaker hjertesvikt
• Iskemisk hjertesykdom med redusert venstre
ventrikkel funksjon
• Myokardsykdom (myokarditt, hypertrofisk
eller dilatert kardiomyopati, avleiringssykdom
i myokard (sarkoidose, amyloidose, Fabry)
• Klaffesykdom (inngang/utgang) dvs
aortastenose, mitralstenose, eller
klaffelekkasjer
Funksjonsinndeling av hjertesvikt
• Systolisk svikt (HF-REF)(heart failure-reduced EF)
Typisk redusert EF (slagvolum dividert på LVEDV)
• Diastolisk svikt (HF-PEF)
Karakterisert av redusert fyllning av venstre
ventrikkel, typisk eldre med hypertensjon, dilatert
venstre atrium, og med ekkokardiografisk påvist
redusert relaksasjon av myokard (pasientene har
typiske symptomer på hjertesvikt)
Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon
• (diastolisk volum – systolisk volum)/diastolisk
volum
• Diastolisk volum minus systolisk volum =
slagvolum
• EF normalt 50-70%
• Mild reduksjon 40-50% (40-45% i studier)
• Moderat reduksjon 30-40%
• Alvorlig reduksjon <30% (<35% i studier)
Diagnose hjertesvikt HF-REF
• 1. Symptomer typisk for hjertesvikt
• 2. Kliniske tegn typisk for hjertesvikt
• 3. Redusert EF
• Alle 3 kategorier må være tilstede
Diagnose HF-PEF
• 1. Symptomer typisk for hjertesvikt
• 2. Kliniske tegn typisk for hjertesvikt
• 3. Normal eller subnormal (EF 45-50%) EF, og
ikke dilatasjon av venstre ventrikkel
• 4. Relevant strukturell hjertesykdom påvises
(venstre ventrikkel hypertrofi, forstørret
venstre atrium, og diastolisk dysfunksjon påvist
ved ekkokardiografi)
Gradering av dyspnoe: NYHA klasse
• I: Hjertesykdom, men ingen begrensning i
fysisk aktivitet, ingen dyspnoe eller trøtthet
• II: Bra i hvile, går greit på flat vei, får dyspnoe
i stigning (2-3 trapper eller bakker)
• III: Redusert fart på flat vei, dyspnoe i 1 trapp
• IV: Dyspnoe ved av- og påkledning, nattlig
dyspnoe, gå over gulvet hjemme
Pasient med dyspnoe siste året
• Røker, ikke kjent hjerteinfarkt, NYHA III
• 1. lungesykdom eller hjertesvikt?
• 2. hvis normal pro-BNP foreligger IKKE
hjertesvikt, hvis f eks verdi over 500 er det
sikker hjertesvikt
• Venestuvning på halsen, perifere (ankel)
ødem, bilyd over hjertet, rytme
(atrieflimmer)
Diagnostic tools - imaging
• Assessment of LV size and function:
– Echocardiography
– Magnetic resonance imaging (MRI)
• Exclusion of coronary artery disease
– Coronary angiography
– CT coronary angiography
– Single photon emission computed tomography
(SPECT)
MRI
• Preferred over echocardiography if poor
acoustic window
• Infiltrative diseases
– Amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis
• Late gadolinum enhancement (LGE)
– Distinguish between fibrosis due to myocardial
infarction and fibrosis due to
myocarditis
Yancy CW et al Circ 2013
McCrohon JA et al Circ 2003
Behandling av hjertesvikt
• Involverte organ/mekanismer:
hjerte (preload/afterload, sympatikus)
(betablokker)
• nyrer (renin/angiotensin/diurese)(ACEI, ARB
og/eller diuretikum)
• binyrer (aldosteron)
Behandling hjertesvikt
• Hvis ødemer, start med diuretikum, hvis redusert
nyrefunksjon er sløyfe (loop) diuretikum best
(Lasix, Burinex f eks 1 mg x1)
• Hvis postinfarkt svikt uten/med ødemer, start
også aldosteron hemmer (Aldactone, eller Inspra
(eplerenone))
• All hjertesvikt/EF under 40% start ACEI eller ARB
(ikke begge), gjelder og ved aortastenose
• All hjertesvikt/spesielt postinfarkt: betablokker
Mekanisk behandling hjertesvikt
• CRT (cardiac resynchronisation therapy), dvs
hjertesvikt pacemaker. Det legges biventrikulære
ledninger (inkludert lateralsiden av venstre
ventrikkel venøst via sinus coronarius. Formålet
er å oppheve dyssynkroni i ventrikkelen
(inkoordinert kontraksjon er lite effektivt)
• Kriterier for CRT: dyspnoe NYHA II, venstre
grenblokk med QRS >120 ms (helst over 150 ms),
og redusert EF<35%
Akutt lungeødem
• Raskt insettende hviledyspnoe, skummende
ekspektorat, dårlig klam pasient
• Årsak: oftest akuttforløp av infarkt, men og
ubehandlet klaffefeil, eller akutt rask
atrieflimmer hos eldre pasient, evt akutt
myokarditt, eller tidligere ukjent
myokardsykdom
Behandling lungeødem
• Mekanisk overtrykksbehandling først
(CPAP)(continuous positive airway pressure), kan
være nok alene
• Medikamentell behandling (IV diuretika, liten
dose morfin som sedering og preloadsenkende
(omdiskutert), IV nitroglycerin (obs hypotensjon)
• Rask atrieflimmer: IV Cordarone, og/eller
elektrokonvertering
• Mekanisk behandling hvis ikke effekt av det over
(individuell vurdering, ikke rutine): Impella
perkutan venstre ventrikkel pumpe
Dokumentasjon hjertesvikt behandling
•
•
•
•
Diuretics
Mainly individualized
Relieve symptoms of fluid retention
Flexible use
Effect on survival not known
Patterson JH et al. Pharmacotherapy 1994
ACE-inhibitors
• The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS)
• The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)
– Treatment Trial
CONSENSUS - mortality
SOLVD Treatment - mortality
The CONSENSUS study group. N Engl J Med 1987
Konstam MA et al. Circ 1993
The SOLVD investigators N Engl J Med 1991
ACE-inhibitors
• The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS)
• The Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)
– Treatment Trial
CONSENSUS - mortality
SOLVD Treatment - mortality
•16-27% ↓ mortality
•26% ↓ HF
hospitalization
The CONSENSUS study group. N Engl J Med 1987
Konstam MA et al. Circ 1993
The SOLVD investigators N Engl J Med 1991
Beta-blockers
• Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II)
• Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival
(COPERNICUS)
• Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
CIBIS-II
COPERNICUS
MERIT-HF
CIBIS-II investigators Lancet 1999
Packer M et al. N Engl J Med 2001
MERIT-HF Study Group Lancet 1999
ARBs
• Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT)
• The Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in
Mortality and morbidity (CHARM-Added and CHARMAlternative)
Val-HeFT
CHARM-Added
CHARM-Alternative
Cohn JN et al. N Engl J Med 2001
McMurray JJV et al. Lancet 2003
Granger CB et al. Lancet 2003
Aldosterone antagonists
• The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)
• The Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival
Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF)
RALES
EMPHASIS-HF
Pitt B et al. N Engl J Med 1999
Zannad F et al. N Engl J Med 2011
Aldosterone antagonists
• The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)
• The Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival
Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF)
RALES
30% ↓ death
EMPHASIS-HF
37% ↓cardiovascular
death or HF
Pitt B et al. N Engl J Med 1999
hospitalization
Zannad F et al. N Engl J Med 2011
Future treatment options
• Angiotensin II Receptor blocker Neprilysin Inhibitor
(ARNI): valsartan + neprilysin inhibitor (Entresto)
– PARADIGM-HF study: 20% reduction in the composite
outcome of hospitalization for heart failure and
cardiovascular death
McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014
• Stem cell therapy
– Meta-analysis showed reduced mortality and improved
cardiac function in DCM
Jiao R et al. Saudi Med J 2014
Recommendations on treatment for heart failure
(ESC)
Beta-blocker, ACE-inhibitors (or
ARBs if ACEi not tolerated), and
aldosterone antagonists:
1A
McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012
Devices
• Implantable cardioverter defibrillator (ICD)
– Approx. 30% of all deaths in non-ischemic DCM
are sudden
– ICD: detects dangerously fast heart beats and
gives chock to correct the rhythm
– Secondary prevention: non-controversial
– Primary prevention:
Epstein AE et al. J Am Coll Cardiol 2008
McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012
Life style modifications
• Exercise training is recommended
– Limited information on type and intensity of exercise
– Elderly often not included in trials
• Smoking cessation
• Reduce alcohol consumption
• Weight control
McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012
O’Connor CM et al. JAMA 2009
Maron BJ et al. JACC 2005
Paterna S et al. Clin Sci 2008