Atrieflimmer Philipp Oursin mars 2015 AF - aldersavhengig insidens AF-Morbiditet/mortalitet? • Mortalitet: Doblet • Slag : Risiko økt x 5 Mer invalidiserende Uavhengig av permanent/paroxysmal • Ve. ventrikkel funksjon: Insidens for hjertesvikt økt x 3 • Livskvalitet: Sykehusinnleggelser, redusert fysisk kapasitet, kognitiv svikt Akutt mottak Allmenpraksis Elektro konvertering Vurdering poliklinikk Pasienter behandlet for AF i 2014 ved Østfold Sykehus Antall pasienter Innlagt sengepost 823 Poliklinikk 1188 Elektrokonvertert 277 Behandlingsmuligheter Vurdering ved nyoppdaget AF Frekvens •Behandlingsstrategi? Rytme •Slagrisiko/behov for antikoagulasjon? Mortalitet frekvenskontroll vs rytmekontroll The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-1833. Ingen signifikant forskjell mellom rytmekontroll og frekvenskontroll for: •Risiko for slag •Mortalitet •Utvikling av hjertesvikt •Livskvalitet Naturlige forløp av AF Predisponerende faktorer for AF Hypertensjon Hypertyreose Hjertesvikt Overvekt Klaffesykdom KOLS Kardiomyopatier Diabetes mellitus Koronarsykdom Nyresvikt Hvilke pasienter vurderes for rytme kontroll? Individuell vurdering avhengig av: • Pasientens symptomer – relasjon til AF? • Sannsynlighet for å etablere sinusrytme? • Hva er pasientens ønske? Ekkokardiografi ved AF Faktorer som taler for/mot rytmekontroll For Mot • Yngre pasienter • Eldre pasient • Paroxysmal AF • Persist./permanent AF • Betydelige symptomer • Lite eller ingen symptomer • Komorbiditet • Komorbiditet • Pasientens ønske • Pasientens ønske Hvilke pasienter bør vurderes henvist til akuttmottak / flimmerpol? • Symptomatiske pasienter • Pasienter som vurderes for rytmekontroll • AF med manglende frekvenskontroll tross adekvat medikasjon • Pasienter med tegn til hjertesvikt • Pasientens ønske Hva ønsker vi å vite ved henvising? • Symptombeskrivelse? • Symptomdebut? • Anfallsfrekvens, varighet….. • Relaterte sykdommer: – HT, DM, Koronarsykdom, hjertesvikt, KOLS, Overvekt mm • Vedlagt EKG Hvilke pasienter kan ev følges av fastlege? • Asymptomatiske pasienter • Pasienter som man vurderer best egnet for frekvenskontroll med god effekt av adekvat behandling A Antikoagulasjon Vurdering av slagrisiko Vurdering av blødningsrisiko HAS-BLED risikoscore Atrial fibrillation Valvular AF* Yes Yes No (i.e. non-valvular AF) < 65 years and lone AF (including females) No Assess risk of stroke (CHA2DS2-VASc score) 0 1** ≥2 Oral anticoagulant therapy Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy NOAC VKA * Includes rheumatic valvular AF, hypertrophic cardiomyopathy, etc. ** Antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel, or – less effectively – aspirin only, may be considered in patients who refuse any OAC. Colour: CHA2DS2-VASc score; green = 1, blue = 2, red = ≤2. Line: Solid: best option; Dashed: alternative option. If absolute contraindications to any OAC or anti-platelet therapy, left atrial appendage closure device can be considered. AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = see text; HAS-BLED = see text; NOAC = novel anticoagulants; VKA = vitamin K antagonist. Effekt og sikkerhet NOAC Farmakokinetik NOAC Viktige medikamentinteraksjoner Blødningsrisiko hos pasienter med AF som samtidig bruker platehemmer Post-hoc analyse fra RE-LY Dans AL et al Circulation. 2013;127:634-640 Konklusjon • Valg av behandlingsstrategi ved AF er avhengig av pasientens symptomer • Symptomatiske pasienter eller pasienter der igangsatt behandling ikke fører til ønsket effekt bør henvises til flimmer poliklinikk • Adekvat frekvenskontroll er for mange pasienter en god behandling Konklusjon • Adekvat antikoagulasjon forhindrer slag og redder liv • Ved valg av NOAC husk – Farmakokinetiske forskjeller – Medikamentinteraksjoner • Unngå unødvendig dobbel og trippel antikoagulasjon