KURS I URINMIKROSKOPI
KULL 13A– VÅR 2016
Thomas Knoop/ Øystein Eikrem
Lege og stipendiat
Seksjon for Nefrologi
Klinisk Institutt 1
Universitetet i Bergen
LÆRINGSMÅL
• Urin-stix praktisk
• Urin-mikroskopi praktisk
• Lære betydningen av urinundersøkelser for nefrologiske
problemstillinger
• Lære hvordan håndtere forskjellige typer patologiske urin-funn
URINANALYSER I NEFROLOGIEN
• Urin-stix: blod, leukocytter og protein (ved UVI; nitritt + baktus)
• Kvantitering av protein og/eller albumin i spot-urin (mg/mmol
kreat)
• Urin-elektroforese (plasmacelle relatert nyresykdom)
• Urin mikroskopi
URINPRØVE
• Morgenurin: Urin som har vært i blæren om natten – helst 8
t, minimum 4 t.
• Urinen bør analyseres raskt (1-2 t)
• Midtstråleurin
• Vaskeprøve (normal rengjøring av kjønnsområdene, men
unngå bruk av såpe)
• Hos små barn urinpose,
obs kort tid i blære
• Kateter/blærepunksjon
Urinstix
Kvalitativ,
semikvantitativ undersøkelse
Parameter
Reference range
Practical detection limit
Specific Gravity
Reference range
Physiological range
1.016 - 1.022
1.002 - 1.035
Range: 1.000 - 1.030
pH value
First morning urine
During the day
5-6
4.8 - 7.4
Range: 5 - 9
Leukocytes
Reference range
Grey zone
< 10 Leu/µl
10 - 20 Leu/µl
10-25 Leu/µl
Nitrite
-
0.05 mg/dl (11 µmol/l)
Protein
Albumin
< 2 mg/dl
6 mg/dl
Glucose
First morning urine
During the day
< 20 mg/dl
< 30 mg/dl
40 mg/dl (2.2 mmol/l)
Ketones
Acetoacetic acid
Acetone
< 5 mg/dl
-
5 mg/dl (0.5 mmol/l)
40 mg/dl (7 mmol/l)
Urobilinogen
< 1 mg/dl
0.4 mg/dl (7µmol/l)
Bilirubin
0.5 mg/dl (9µmol/l)
< 0.2 mg/dl
Blood
Erythrocytes
Hemoglobin
0 - 5 Ery/µl
-
5 Ery/µl
0.03 mg/dl Hb
URIN STIX: PRAKTISK
• Stix dyppes ned i urin, legges på benken og avleses etter 60
sekunder
• Mange steder gjøres dette automatisk (eget måleapparat)
• Husk å lese av strimmelen i riktig retning!
EN VANLIG U-STIX KAN PÅVISE
• - GLUKOSE: som påvises ved diabetes
• - LEUKOCYTTER: som kan slå ut ved infeksjon
• - NITRITT som er et bakterieprodukt og ses ved
urinveisinfeksjon
• - PROTEINER/EGGEHVITE: som blant annet slår ut ved
nyresykdommer, men også ved infeksjoner
• - BLOD som påvises ved en rekke lidelser; infeksjon, nyrestein,
nyresykdommer.
URIN-STIX: FORDELER OG ULEMPER
• ENKELT! BILLIG! RASK OG NYTTIG INFO!
• Resultat kan påvirkes av hvor konsentrert urinen er (morgenurin er
fordelaktig)
URIN-MIKROSKOPI: FORDELER OG ULEMPER
• Kan raskt bekrefte eller avkrefte mistanke om alvorlig nyresykdom («aktivt
sediment»)
• Billig og pålitelig
• Tidkrevende, krever hyppig trening dersom den skal være pålitelig
• Ofte ikke tilgjengelig utstyr
• Ved nefritter fås nyttig informasjon (sylindre) men undersøkelsen kan likevel
ikke erstatte nyrebiopsi (gullstandard)
URIN-MIKROSKOPI: PRAKTISK
• Urinen sentrifugeres i 4 min (allerede gjort ved denne øvelsen),
bunnfallet mikroskoperes (ikke rist røret)
• Hell av urinen fra røret
• Drypp 1-2 dråper fargevæske ned i bunnfallet og bland
• Mikroskoper 1-2 dråper av denne blandingen
MIKROSKOPERING
• Gjennomføres ved positiv urinstix og mistanke om
nyresykdom
• Benytt 10-objektivet for å finne interessante områder og 40objektivet for å se nærmere på ting.
• NB! Ikke bruk 100-objektivet, det trengs ikke her, er dessuten ofte oljeforurenset og ødelegger preparatet!
ERYTROCYTTER
• Røde blodlegemer varierer med
urinens osmolalitet
• Konsentrert urin → små
• Hypoton urin → store, nesten
fargeløse
• Deformerte erytrocytter stammer
fra glomeruli
• Soppsporer kan ligne, men ligger
gjerne i kjeder og har varierende
størrelse i samme urin
LEUKOCYTTER
•
•
•
Lymfocytter:
Hvite blodlegemer i urinen domineres av
granulocytter, lymfocytter og makrofager
•
Mørke, fiolettfargede celler
•
Lik størrelse
Glitterceller (eldre leukocytter) sees
spesielt ved infeksjoner i øvre urinveier.
Navnet kommer av at det ser ut som
cellene glitrer ved urinmikroskopi.
•
Mørk, purpurfarget kjerne
•
Svakt fargede fiolette korn i
cytoplasma
•
Indikerer infeksjon (eller forurensing)
•
Neutrofile:
•
Lyse, blålige celler
•
Varierende størrelse; små – vakuolisert
•
Fragmentert kjerne
•
Korn i cytoplasma svakt grå
EPITELCELLER
• Lyserødt – fiolett
• Rikelig med plateepitel er
diskvalifiserende: stammer
fra vagina
• Ved kroniske infeksjoner
kan epitelet fra nedre
urinveier forandre utseende
fra overgangsepitel til
plateepitel
UROTELCELLER
•
Urotel (overgangsepitel)
•
kler innsiden av
urinveiene (nyrebekken,
urinleder, urinblære,
urinrør).
•
Urotel er karakterisert ved
en særlig kraftig
plasmamembran mot
overflaten, samt evne til å
tåle stor utvidelse (f.eks.
ved fylling av blæren) uten
å sprekke
NYRETUBULICELLER
• Samme størrelse som hvite
blodlegemer
• Runde, kuboide
• Mørk stor kjerne
• Ligger gjerne i sylindre
• Akutt pyelonefritt og akutt
tubulær nekrose
SYLINDRE
• Proteinavstøpninger fra nyrenes
utførselsganger (tubuli og
samlerør).
• 4 hovedformer: hyaline sylindre,
kornede sylindre, vokssylindre og
cellesylindre
• Som regel patologi
HYALINE SYLINDRE
• Stormolekylært glykoprotein fra
epitelceller i distale tubuli
• Forekommer ved alle akutte og
kroniske nyresykdommer
• Karakteristisk ved kronisk
glomerulonefritt
• Kan være normalfunn (hard
fysisk anstrengelse)
• Celler som er innesluttet i hyaline
sylindre stammer fra nyrene
ERYTROCYTTSYLINDRE
•
Tett sammenpakkede røde
blodlegemer
•
Høy sykdomsaktivitet
•
Typisk for akutt glomerulonefritt
LEUKOCYTTSYLINDRE
•
Typisk for akutt pyelonefritt
•
Høy sykdomsaktivitet
NYREEPITELCELLESYLINDER
• Rundoval, med stor, mørk
kjerne (mørkfiolett)
• Typisk ved akutt pyelonefritt
og ved toksisk
nyreparenchymskade
• Postoligurifase etter akutt
nyresvikt
KORNETE SYLINDRE
•
Alltid patologisk
•
Finkornet grunnsubstans
•
Blålig, brunsort
•
Sammenpakkete degenererte
cellerester
•
Kronisk glomerulonefritt
VOKSSYLINDRE
•
I ufarget preparat: vokslignende
utseende
•
Indikere alvorlig nyresykdom
•
Består av IgG
•
Glatt overflate
•
Intens rød/fiolett farge med homogen
struktur
FETT
•
Ovalt fettlegeme
•
Fettdråper i tubulusepitelceller
•
Obs nefrotisk syndrom
BAKTERIER
• Midtstråleurin, vaskeprøve
• Dyrkning av urin som er
viktig
• Vanskelig
KRYSTALLER
•
pH
•
osmolalitet
•
temperatur
Cystinuri
Frostvæske
(etylenglykol)
«Skjærer opp» nyrene
Frostvæsken danner krystaller i
nyrene, som nyrene vil prøve å
skille ut. Krystallene er spisse og
kantete og gjør stor skade på
nyrene.
Ref: Nettavisen 2008
Arvelig lidelse : økt utskillelse av bla. aminosyren
Cystin i urinen.
Diagnose: funn av karakteristiske sekskantede
krystaller i urinen.
Økt risiko for å utvikle nyresteinsykdom.
FEILKILDER
• Fysisk anstrengelse: hyaline sylindre og brokker av
kornede og cellesylindre samt mikroskopisk hematuri
• Ikke fersk urin
• Ikke midtstråle, vaskeprøve, morgenurin
• Epitelceller
HEMATURI
• Mikroskopisk (pos u-stix) og makroskopisk (rødfarget urin)
• Rødfarget urin, alternativer til hematuri: porfyri, rødbeter/enkelte sopper,
myoglobulinemi
• Skille mellom kun blod og blod pluss proteiner/høyt BT/nedsatt GFR
ISOLERT HEMATURI
• Mange årsaker: rifter/slimhinnelesjoner, (infeksjon),
stein, tumor, glomerulonefritt, cystenyrer mv
• Mest sannsynlig årsak avhenger av alder
• Ved UVI må funnet bekreftes i infeksjonsfri urin
• Utredning: CT urografi + cystoskopi. Nefrolog først hvis
disse us er negative
PROTEINURI
•
ALLTID patologisk funn som må følges opp (unntatt ved UVI når neg us i infeksjonsfri
urin) med henvisning til nefrolog
•
Grad av proteinuri samt ledsagende funn: alder, albumin, ødemer, nedsatt GFR, høyt BT
avgjør hastegrad av utredning
•
Grad av proteinuri på u-stix:
•
1+
=
0,3 – 1 g
•
2+
=
1–3g
3+
=
> 3g
HASTEHENVISNING (ØH)
•
Nefrotisk syndrom
•
Proteinuri + nedsatt GFR (hvis ikke sikkert at denne er stabilt nedsatt). Dette kan være
hurtig progredierende nefritt.
Nefrotisk syndrom:
•
Proteinuri + svært høyt BT
-proteinuri >3g/døgn
-hypoalbuminemi <30g/l
-ødemer (vektoppgang)
-hyperlipidemi
ANDRE TILFELLER AV PROTEINURI
•
Henvises nefropoliklinikk med informasjon om: mengde proteinuri (helst mg/mmol kreat),
GFR, BT + (masse) annen relevant informasjon