1. No category

Divisjon for diagnostikk
og teknologi
Telefon: 67 96 12 00
1478 Lørenskog
Rekvirent:
Ref.nr. for pasientkobling
HPR-nr.
Fødselsdato
Personnr.
Kvinne
Mann
Navn
Adr.
Kopimottager
Postnr.
Betales av:
NAV
Mistanke om blodsmitte
Institusjon
Cytostatikabehandling
Poststed
Prøvetakers sign.
Prøvetakingsdato
Tidspunkt
Annet: (Kryss i ruten og noter ønskede analyser)
Forbeholdt kliniske opplysninger:
(Ønske om andre analyser, føres opp i feltet under "Annet")
For laboratoriet:
INFEKSJONSIMMUNOLOGI
5ml gelglass
Angi kliniske opplysninger og 1. sykdomsdag.
50
For prøver til mikrobiologi og infeksjonsimmunologi:
Dato for 1. sykdomsdag: ...............................................................................
Blod/Serum til infeksjonsimmunologi
Hepatitt A-antistoff etter vaksinering
Hepatitt B-antistoff etter vaksinering
Akutt hepatitt (syk) / Høye leverenzymer
Nedre luftveisinfeksjon (syk 10 dager)
Nedre luftveisinfeksjon (syk > 10 dager)
Antimikrobiell terapi, middel, tidspunkt: ..........................................................
(Laboratoriet velger metoder ut fra kliniske opplysninger og 1. sykdomsdag)
For laboratoriet
Urin u / tilsetning
Urin m / borsyre
Dyppagar
Amies
e-swab
GX
Sterilt glass
Feces, Cary Blair
Feces, formalin
Feces, uten tilsetning
TMVL / virusmedium
Serum / gel
Annet
Dato og sign:
KRYSS AV FOR TILSENDT PRØVEMATERIALE, OG ANGI LOKALISASJON: ............................
Dersom relevante opplysninger ikke oppgis, vil enkelte undersøkelser ikke bli utført.
URIN
GENTEKNOLOGISK PÅVISNING AV:
GENERELL MIKROBIOLOGI:
B
Midtstrømsurin
FECES
LUFTVEISAGENS
F
Blærepunksjon
Ved sykdom inntil 4 uker
Tarmpatogene bakterier (Cary Blair)
Engangskateterisering
T
Nasopharynx
P
Parasitt-us.
(tilsatt
formalin)
Permanent blærekateter
Nasopharynxaspirat
Dyppagar
FECES UTEN TILSETNING
Halsprøve
Dyppagar
U
Clostridium difficile toxin
Øyeprøve (konjunktiva)
ANDRE PRØVEMATERIALER
Adenovirus / Rotavirus antigen
E
Sårsekret
Cryptosporidium/Giardia antigen
HERPES SIMPLEX /VARICELLA ZOSTER
Nasopharynx
Angi lokalisasjon og problemstilling
Norovirus
Halsprøve
T
Vesikkel
Øyesekret (konjunktiva)
MRSA SCREENING
Sårsekret
E
Øresekret
Vestibulum nasi (nese)
Annet. Spesifiser: ……………….
Tonsiller (hals)
S
Ekspektorat
Perineum
Abscess
CHLAMYDIA / GONORÈ
Sår
C
Leddvæske
Cervixprøve
Annet spesifiser lokalisasjon: .................................
Div: .......................
Vaginalprøve
Urethraprøve
SOPP-UNDERSØKELSE
ANNET (Kryss i ruten og noter ønskede analyser)
S
Hudavskrap
U
Urin uten tilsetning (15-40 ml)
Negl
...........................................................................
5385183418
Hår
MIKROBIOLOGI
B. Borsyre
E. e-Swab, amies flytende transportmedium anbefales (rosa el. oransje kork).
Amies fast/kullmedium kan benyttes, men helst ikke til MRSA.
Amies fast/kullmedium må brukes for dyrking av gonokokker.
S. Prøve/pensel i sterilt glass anbefales.
Ta eventuelt e-Swab i tillegg.
F. Cary Blair (Fecal Swab/ grønn kork).
P. Rør tilsatt formaldehyd
U. Beholder uten tilsetning
T. Virus transportmedium (TMVL, UTM)
C. CT/GC Qx swab diluent, (rosa el. blå forpakning)
MEDISINSK BIOKJEMI
ALLERGIANALYSER
HEMATOLOGI
01
Hemoglobin
Hematokrit (EVF)
Erytrocytter
MCV, MCH,
MCHC, RDW
Trombocytter
Leukocytter
Diff.telling
Utstryk
Retikulocytter
Ret-He
Hemoglobintyping
07
JERNSTOFFSKIFTET
Ferritin
Jern, transferrin og
transferrinmetning
Transferrinreseptor
ELEKTROLYTTER
OG PROTEINER
Vitamin B12
Folat
Homocystein
MMA
Natrium
Kalium
Kalsium total
Kalsium,
albuminkorrigert
Magnesium
Fosfat
Karbamid (Urea)
Kreatinin
Urinsyre
Alkalisk fosfatase
Bilirubin
GT
ALAT
CK
LD
Pankreasamylase
Protein, total
Albumin
IgG
IgA
IgM
α1-antitrypsin
Haptoglobin
Monoklonal komponent
(elektroforese)
CRP
08
Vitamin D
Osmolalitet
41
PTH
01
57
07
KOAGULASJON
1
04
INR
Antitrombin1
23
Protein C
Protein S
APC-resistens 2
57
(Leidenmutasjon testes
ved APCR 2,2) 9
GENANALYSER
57
9
HFE-genotype
(hemokromatose)
Protrombinmutasjon 9
Laktasemangel 9
VITAMINER OG ANNET
07
21
11
RUSMIDLER I URIN
Amfetamin
Benzodiazepiner
Buprenorfin
Cannabinoider
Metadon
Kokain
Opiater
Etanol
20
3,5
Kalsium, fritt
URIN
Albumin (alb./kreat.-ratio)
Protein, total
Monoklonal komponent
(elektroforese)
CSF-BIOMARKØRER
Totaltau, fosfotau og
ß-amyloid
(egen prøvetakingsveiledning)
5 ml gelglass
MEDIKAMENTER
OG RUSMIDLER
13
07
Digoksin
Valproat
Karbamazepin
Fenytoin
30
Paracetamol
Litium
Teofyllin
Etanol
HORMONER OG
TUMORMARKØRER
07
TSH
T4, fritt
T3, fritt
Anti-TPO
TRAS
Kortisol
FSH
LH
Prolaktin
Østradiol
Progesteron
Testosteron
SHBG
hCG
PSA
CEA
CA 125
NT-proBNP
HbA1c
07
12
Glukosebelastning
Hest, epitel
Helårsallergener: husstøvmidd,
katt, hest, hund, kanin
Ku, epitel
Husmiljøallergener:
husstøvmidd, katt, muggsopp
(Aspergillus), kakerlakk
Marsvin, epitel
Matvareallergener: eggehvite,
melk, fisk, hvete, peanøtt, soya
Hamster, epitel
Nøtter: peanøtt, hasselnøtt,
paranøtt, mandel, kokosnøtt
Mugg (Cladosp.herb.)
Hund, epitel
Rotte, epitel
Kanin, epitel
Midd (Dermato.pter.)
Timotei
Bjørk
Burot
Lateks
Bigift
Vepsegift
Eggehvite
IMMUNOLOGI
Kumelk
5 ml gelglass
40
Kolesterol, total
Kolesterol, LDL
Kolesterol, HDL
Triglyserider
Glukose
01
Katt, epitel
Phadiatop: generelle inhalasjonsallergener: bjørk, timotei, burot,
katt, hest, hund, midd, mugg
40
Glukosebelastning 5,8
i heparinplasma
Total IgE
ENKELTALLERGENER
Sesongallergener: bjørk,
timotei, burot, muggsopp
(Cladosporium, Alternaria)
Penicilliner: Penicilloyl G,
Penicilloyl V, Ampicilloyl,
Amoxicilloyl
LIPIDER OG GLUKOSE
07
30
SCREENINGTESTER
Torsk
CØLIAKIANALYSER
Soyabønne
Anti-tTG/Anti-gliadin
Peanøtt
IMMUNOLOGI
Hasselnøtt
IgM RF
Anti-CCP
Anti-M2
Anti-F-Actin
Anti-GPC
ANA -screening
Anti-ds-DNA
(oppfølging av SLE)
C/P-ANCA,
Anti-PR3,
Anti-MPO
Anti-GBM
Paranøtt
Mandel
Valnøtt
Krabbe
Reke
Ascaris
Anisakis
Andre…………
For laboratoriet
EDTA
EDTA-plasma
Utstryk
Citrat
Citrat-plasma
Gel
Serum
Fullblod
Urin
Usentrifugert
LYMFOCYTTUNDERSØKELSER
Lymfocytt-subpopulasjoner 4,5,6
SPORELEMENTER
Aluminium
Kobber 5,7
Selen 5,7
Sink5,7
5,7
Nyresteinsanalyse
(CD3, CD4, CD8,CD19, CD16/56
som ledd i immunsviktutredning)
HLA-B27 (vevstyping)
4,5
KULDEAGGLUTININER
Hurtigkulde 5
Kuldeagglutininer
5, 10
Dato og sign:
Annet: (Kryss i ruten og noter ønskede analyser) ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
EDTA-fullblod
EDTA-plasma
Citrat-plasma
Gel/serum
Serum uten tilsetning
Li-heparinplasma (uten gel)
Urin uten tilsetning
7. Spesialglass og spesiell prøvehåndtering, kontakt laboratoriet.
Sørg for at utfylt informasjon er lett å tyde, Informasjonstekster:
8. Må merkes med kl.slett / ev. prøve 1 og 2
med bra trykk og adressert svarmottaker. 1. Citrat fullblod kan benyttes ved analyse innen 3 dager.
2. Ved bestilling av APC-resistens / Leidenmutasjon sendes 9. I følge Lov om medisinsk bruk av bioteknologi skal det gis skriftlig
Ønskede analyser markeres i ruten:
både EDTA-blod og citrat-plasma.
samtykke og genetisk veiledning ved prediktiv/presymptomatisk
Benytt sort eller blå penn.
testing
3. Eget glass.
10. Glass uten tilsetning. Oppbevares ved 37ºC fra prøvetaking
Tallkodene tilsvarer nummer på etikettene. 4. Oppbevares i romtemperatur.
til serum er skilt fra blodlegemene.
Merk prøvene med etikett som tilsvarer
5. Benytt etikett uten suffiks fra framsiden av rekvisisjonen.
ønsket analyse.
Prøveglasset skal sentrifugeres i
6744183418
6. Prøven må tas og sendes kun på tirsdager.
oppvarmede sentrifugekopper.