2 Sagedal Nyresykdommer Vårkurs 2015
NYREFUNKSJON OG NYRESYKDOMMER April 2015 Solbjørg Sagedal, overlege Nyremedisinsk avdeling Agenda • Nyrefunksjon Etter pause: • Nyresykdommer, predialytisk Årsaker til nyresvikt • Nyresvikt er tilstander der nyrene ikke klarer å utføre sine normale oppgaver – Akutt og kronisk nyresvikt • Årsaken til nyresvikt kan være – Foran nyrene – I nyrene – Etter nyrene – Ervervet – Medfødt Årsaker til nyresvikt Foran nyrene • Blodgjennomstrømning til nyrene blir redusert eller helt borte – større blødninger – væsketap, oppkast/diaré – blodpropp i fraførende (vene) eller tilførende (arterie) blodåre – nyrearteriestenose, dvs. forsnevring i tilførende blodåre Årsaker til nyresvikt I nyrene • De vanligste årsaker til kronisk nyresvikt – Nyreskade pga. høyt blodtrykk (nefrosklerose) 39 % – Diabetisk nyresykdom 14 % – Glomerulonefritt 17 % – Kronisk nyrebekkenbetennelse 11 % – Cystenyresykdom 7 % – Andre (cancer, interstitiell nefritt) Norsk Nefrologiregister 2011 Årsaker til nyresvikt Etter nyrene • Må affisere begge nyrene for å gi nyresvikt – – – – – Nyrestein Svulst i nyrene / urinleder Medfødte anomalier Nevrogen blæreforstyrrelse Forstørret blærehalskjertel Hva skjer når nyrene svikter? • ”Stille” sykdom • Vanlige uremiske symptomer – – – – – – Tretthet Nedsatt matlyst, kvalme Kløe Søvnproblemer Tungpustenhet Væskeansamling i kroppen (ødemer) • Store individuelle forskjeller Bevare nyrefunksjonen • Optimalisere – – – – Væske- og saltbalansen, syre/base Kalk- og fosfatstoffskiftet Blodprosenten Blodsukkerkontroll (hvis diabetes) Forebygge komplikasjoner • CKD-MBD – -chronic kidney disease – mineral bone disease • Hjerte- og karsykdommer – Blodtrykksbehandling – Kolesterol/triglyserider – Evt behandle angina pectoris, hjertesvikt og perifer karsykdom Spesifikt om medisiner • Fosfatbindere – Viktig: tas til måltid – Titralac, Osvaren, Renvela, Fosrenol • Bivirkninger • Aktivt vitamin D – Rocaltrol, Etalpha, Zemplar • Bivirkninger Fosfatredusert kost • OBS Cola, ris, mat m. fosfatholdige tilsetningsstoffer Associations ? 1. Calcification in vessels 2. Decalcification of bone Syre/base-balanse, metabolsk acidose • Natrium hydrogenkarbonat per os; Natron 0,5 – 1 gram x 2-4 • Start Natron ved HCO3- 22 eller lavere • Behandling viktig bl.a. for å bevare beinkalkinnholdet Forebygge komplikasjoner • Anemi – – – – Tilstrekkelig jern Tilstrekkelig ernæring Utelukke andre årsaker Erytropoiesestimulerende agens (ESA), Erytropoietin Jernbehandling hos HD pasienter • Jernlagre: S-Ferritin <500 g/L Jern tilgjengelighet: TSAT <30% s-Fe/TIBC x 100 eller CHr ~ 35 pg / celle < 26-29 er funksjonell jernmangel (Reticulocytt-hemoglobin) Hypokrome RBC < 2,5% (normalt), >10% er funksjonell jernmangel ESA, erytropoiese stimulerende agens • Vurdere ESA ved Hb < 10 (Hct < 30 - 33%) • Bør som regel starte ESA ved Hb < 9 • Mål Hb: 10,0 – 11,5 • Aldri Hb>13,0 Spesifikt om medisiner • Erytropoetin – Mircera, Aranesp, NeoRecormon • Bivirkninger • Jerntilskudd – Duroferon duretter, Ferro Retard, Niferex – Venofer (gis i blodåre) • Bivirkninger Salt- og væskebalanse • Vann- og saltinntak – Saltinnhold i vanlig norsk kost HUSK: Følg med på urinmengde – Vanndrivende per døgn! – Kaliumrestriksjon • Kosthold • Kaliumbinder (Calsium-resonium) • Husk: Seltin inneholder kalium Spesifikt om medisiner • Blodtrykkssenkende medisiner – Mange grupper som utfyller hverandre – Vanndrivende er alltid med så lenge du har bevart urinproduksjon Medisiner og bruk • Nyrepasienter bruker ofte mange medisiner • Bruk dosett eller bestill dosepakker fra apoteket • Ta alltid oppdatert medisinliste med til legekonsultasjoner Vanlige blodprøver ved nyresvikt • Nyrefunksjon – Urinstoff – Kreatinin – Syre/base • Blodprosent – Hemoglobin – jerninnhold • Salter i kroppen – – – – Kalium Natrium Kalsium Fosfat • Infeksjonsprøve – CRP • Fettstoffer i blodet – – – – Kolesterol HDL LDL Triglyserider Urinprøver • Urin stix (strimmel) – Gir utslag på bl.a blod, proteiner (eggehvite), sukker • Urinmikroskopi - bunnfall etter sentrifugering mikroskoperes • Urin til bakteriologisk undersøkelse Hematuri • Selv 1 ml blod per liter urin vil farge urinen rød/brun (makroskopisk hematuri). 1 ml blod 35 mg protein 35 mg protein per liter urin: U-stix slår ikke ut på protein • U-stix 2+ protein og hematuri: mistenke glomerulær årsak • Koagler: Årsaken alltid ekstraglomerulær Ikke dysmorfe Ery Bikonkave disker Dysmorfe Ery ( IgA nefritt) Acantocytter (fasekontrast) Døgnurinsamling • Urinsamling gjøres normalt i 24 timer • Skal alltid starte og slutte med tom blære • Fremgangsmåte – Start samlingen etter første toalettbesøk om morgenen (noter klokkeslett) – Fortsett samlingen til neste morgen på omtrent samme tid Dag 1 morgen Dag 2 morgen = 24 timers urinsamling Moderat økt albuminuri (mikroalbuminuri) • Ved mistanke om tidlig nyresykdom ved f.eks diabetes mellitus og hypertensjon, er det av betydning å måle albuminutskillelse i urinen. • Albuminutskillelse i urinen mellom 30 – 300 mg per døgn betegnes mikroalbuminuri og gir ikke utslag på vanlig urin stiks • Et tegn på nefropati ved diabetes mellitus • Innebærer økt risiko for cardiovaskulær sykdom også hos ikke-diabetiker • Ved manifest nyresykdom med manifest proteinuri som slår ut på vanlig urin stiks, er det vanligst å måle totalprotein • Ved manifest proteinuri utskilles >300 mg albumin per døgn • Ved manifest proteinuri utgjør albumin omkring 60% av totalprotein Tidsskrift Nor Lægeforening nr 22, 2002; 122: 2180-3 • Glomerulær proteinuri Økt filtrasjon av makromolekyler gjennom glomerulus kapillær vegg En sensitiv markør på glomerulus sykdom • Tubulær Immunglobulin lette kjeder (gamma, kappa) Vanligvis filtreres små mengder gjennom GBM, og reabsorberes i proximale tubuli -Overflow Ig lette kjeder. Nyretoxisk ved markert overproduksjon (cast nefropati). Dette ses ved myelomatose. Myoglobin (rhabdomyolyse) • Post-renal UVI, Nefrolithiasis, tumor • Mann 62 år • Hypertensjon, CoAprovel 300/12,5 • S-Kreatinin 138, S-albumin 44, Tot-kolesterol 5,1 • Urin-albumin 71 mg/L Urin-protein 5051 mg/L • Hb 10,7; Hvite 2,7 • S-protein elfo: Serum frie lette kjeder kappa 5,1 g/L. Myelomatose av type light chain disease sannsynlig • U-protein elfo: Bence Jones protein utgjør 95% av det totale urinproteinet • Proteinuri: -den viktigste risikofaktoren for endepunkter ved alle grader av kronisk nyresvikt • Jo høyere grad av urin protein utskillelse, jo raskere fall i GFR, uavhengig av primær sykdom Afferent arteriole Fall i GFR 6,7 versus 10,2 ml/min/år Risiko for ESRD (dialyse eller nyre-tx: HR 0,68, 95% CI 0,570,91 Blodtrykksmål hos ikke-diabetisk CKD pasient med proteinuri • Ved urin PK ratio<50-100 mg/mmol Mål BT: 140/90 mmHg eller lavere • Ved urin PK ratio 50-100 mg/mmol eller høyere Mål BT: 130/80 eller lavere • Systolisk BT lavere enn 120 mmHg anbefales ikke • ACE hemmere (angiotensin-converting enzyme inhibitorer) og ARB (angiotensin II receptor blokker) er mer effektive til å senke proteinuri, uavhengig av etiologien til CKD • Kombinasjonsbehandling med ACE hemmer og ARB anbefales ikke • Den antiproteinuriske effekten av RAS hemmere motvirkes av høyt saltinntak, selv ved adekvat BT. Forsiktighetsregler ved NSAID • Unngå kombinasjonen ACE hemmer og NSAID, unntatt hos unge, ellers friske pasienter • Unngå/stor forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon, kjent nyresykdom, høy alder, hjertesvikt, resistent hypertensjon, cirrhose, dehydrering
© Copyright 2024