2 Sagedal Nyresykdommer Vårkurs 2015

NYREFUNKSJON
OG
NYRESYKDOMMER
April 2015
Solbjørg Sagedal, overlege
Nyremedisinsk avdeling
Agenda
• Nyrefunksjon
Etter pause:
• Nyresykdommer, predialytisk
Årsaker til nyresvikt
• Nyresvikt er tilstander der nyrene ikke klarer å
utføre sine normale oppgaver
– Akutt og kronisk nyresvikt
• Årsaken til nyresvikt kan være
– Foran nyrene
– I nyrene
– Etter nyrene
– Ervervet
– Medfødt
Årsaker til nyresvikt
Foran nyrene
• Blodgjennomstrømning til nyrene
blir redusert eller helt borte
– større blødninger
– væsketap, oppkast/diaré
– blodpropp i fraførende (vene) eller
tilførende (arterie) blodåre
– nyrearteriestenose, dvs. forsnevring
i tilførende blodåre
Årsaker til nyresvikt
I nyrene
• De vanligste årsaker til kronisk nyresvikt
– Nyreskade pga. høyt blodtrykk (nefrosklerose)
39 %
– Diabetisk nyresykdom
14 %
– Glomerulonefritt
17 %
– Kronisk nyrebekkenbetennelse
11 %
– Cystenyresykdom
7 %
– Andre (cancer, interstitiell nefritt)
Norsk Nefrologiregister
2011
Årsaker til nyresvikt
Etter nyrene
• Må affisere begge nyrene for
å gi nyresvikt
–
–
–
–
–
Nyrestein
Svulst i nyrene / urinleder
Medfødte anomalier
Nevrogen blæreforstyrrelse
Forstørret blærehalskjertel
Hva skjer når nyrene svikter?
• ”Stille” sykdom
• Vanlige uremiske symptomer
–
–
–
–
–
–
Tretthet
Nedsatt matlyst, kvalme
Kløe
Søvnproblemer
Tungpustenhet
Væskeansamling i kroppen (ødemer)
• Store individuelle forskjeller
Bevare nyrefunksjonen
• Optimalisere
–
–
–
–
Væske- og saltbalansen, syre/base
Kalk- og fosfatstoffskiftet
Blodprosenten
Blodsukkerkontroll (hvis diabetes)
Forebygge komplikasjoner
• CKD-MBD
– -chronic kidney disease – mineral bone disease
• Hjerte- og karsykdommer
– Blodtrykksbehandling
– Kolesterol/triglyserider
– Evt behandle angina pectoris, hjertesvikt og perifer
karsykdom
Spesifikt om medisiner
• Fosfatbindere
– Viktig: tas til måltid
– Titralac, Osvaren, Renvela, Fosrenol
• Bivirkninger
• Aktivt vitamin D
– Rocaltrol, Etalpha, Zemplar
• Bivirkninger
Fosfatredusert kost
• OBS Cola, ris, mat m. fosfatholdige
tilsetningsstoffer
Associations ?
1. Calcification in vessels
2. Decalcification of bone
Syre/base-balanse, metabolsk acidose
• Natrium hydrogenkarbonat per os; Natron
0,5 – 1 gram x 2-4
• Start Natron ved HCO3- 22 eller lavere
• Behandling viktig bl.a. for å bevare
beinkalkinnholdet
Forebygge komplikasjoner
• Anemi
–
–
–
–
Tilstrekkelig jern
Tilstrekkelig ernæring
Utelukke andre årsaker
Erytropoiesestimulerende agens (ESA),
Erytropoietin
Jernbehandling hos HD pasienter
• Jernlagre:
S-Ferritin <500 g/L
Jern tilgjengelighet:
TSAT <30%
s-Fe/TIBC x 100
eller CHr
~ 35 pg / celle
< 26-29 er funksjonell
jernmangel
(Reticulocytt-hemoglobin)
Hypokrome RBC
< 2,5% (normalt),
>10% er funksjonell jernmangel
ESA, erytropoiese stimulerende agens
• Vurdere ESA ved Hb < 10
(Hct < 30 - 33%)
• Bør som regel starte ESA ved Hb < 9
• Mål Hb: 10,0 – 11,5
• Aldri Hb>13,0
Spesifikt om medisiner
• Erytropoetin
– Mircera, Aranesp, NeoRecormon
• Bivirkninger
• Jerntilskudd
– Duroferon duretter, Ferro Retard, Niferex
– Venofer (gis i blodåre)
• Bivirkninger
Salt- og væskebalanse
• Vann- og saltinntak
– Saltinnhold i vanlig norsk kost HUSK: Følg med
på urinmengde
– Vanndrivende
per døgn!
– Kaliumrestriksjon
• Kosthold
• Kaliumbinder (Calsium-resonium)
• Husk: Seltin inneholder kalium
Spesifikt om medisiner
• Blodtrykkssenkende medisiner
– Mange grupper som utfyller hverandre
– Vanndrivende er alltid med så lenge du har
bevart urinproduksjon
Medisiner og bruk
• Nyrepasienter bruker ofte
mange medisiner
• Bruk dosett eller bestill
dosepakker fra apoteket
• Ta alltid oppdatert
medisinliste med til
legekonsultasjoner
Vanlige blodprøver ved nyresvikt
• Nyrefunksjon
– Urinstoff
– Kreatinin
– Syre/base
• Blodprosent
– Hemoglobin
– jerninnhold
• Salter i kroppen
–
–
–
–
Kalium
Natrium
Kalsium
Fosfat
• Infeksjonsprøve
– CRP
• Fettstoffer i blodet
–
–
–
–
Kolesterol
HDL
LDL
Triglyserider
Urinprøver
• Urin stix (strimmel)
– Gir utslag på bl.a blod, proteiner
(eggehvite), sukker
• Urinmikroskopi
- bunnfall etter sentrifugering
mikroskoperes
• Urin til bakteriologisk
undersøkelse
Hematuri
• Selv 1 ml blod per liter urin vil farge urinen
rød/brun (makroskopisk hematuri).
1 ml blod 35 mg protein
35 mg protein per liter urin: U-stix slår ikke ut på
protein
• U-stix 2+ protein og hematuri: mistenke
glomerulær årsak
• Koagler: Årsaken alltid ekstraglomerulær
Ikke dysmorfe Ery
Bikonkave disker
Dysmorfe Ery ( IgA nefritt)
Acantocytter (fasekontrast)
Døgnurinsamling
• Urinsamling gjøres normalt i 24 timer
• Skal alltid starte og slutte med tom blære
• Fremgangsmåte
– Start samlingen etter første toalettbesøk om morgenen
(noter klokkeslett)
– Fortsett samlingen til neste morgen på omtrent samme
tid
Dag 1
morgen
Dag 2
morgen
= 24 timers
urinsamling
Moderat økt albuminuri
(mikroalbuminuri)
• Ved mistanke om tidlig nyresykdom ved f.eks
diabetes mellitus og hypertensjon, er det av
betydning å måle albuminutskillelse i urinen.
• Albuminutskillelse i urinen mellom 30 – 300 mg
per døgn betegnes mikroalbuminuri og gir ikke
utslag på vanlig urin stiks
• Et tegn på nefropati ved diabetes mellitus
• Innebærer økt risiko for cardiovaskulær sykdom
også hos ikke-diabetiker
• Ved manifest nyresykdom med manifest
proteinuri som slår ut på vanlig urin stiks, er det
vanligst å måle totalprotein
• Ved manifest proteinuri utskilles >300 mg
albumin per døgn
• Ved manifest proteinuri utgjør albumin omkring
60% av totalprotein
Tidsskrift Nor Lægeforening nr 22, 2002; 122: 2180-3
• Glomerulær proteinuri
Økt filtrasjon av makromolekyler gjennom glomerulus kapillær
vegg
En sensitiv markør på glomerulus sykdom
• Tubulær
Immunglobulin lette kjeder (gamma, kappa)
Vanligvis filtreres små mengder gjennom GBM, og reabsorberes i
proximale tubuli
-Overflow
Ig lette kjeder. Nyretoxisk ved markert overproduksjon (cast
nefropati). Dette ses ved myelomatose.
Myoglobin (rhabdomyolyse)
• Post-renal
UVI, Nefrolithiasis, tumor
• Mann 62 år
• Hypertensjon, CoAprovel 300/12,5
• S-Kreatinin 138, S-albumin 44, Tot-kolesterol 5,1
• Urin-albumin 71 mg/L
Urin-protein 5051 mg/L
• Hb 10,7; Hvite 2,7
• S-protein elfo: Serum frie lette kjeder kappa
5,1 g/L.
Myelomatose av type light chain disease
sannsynlig
• U-protein elfo: Bence Jones protein utgjør
95% av det totale urinproteinet
• Proteinuri:
-den viktigste risikofaktoren for endepunkter ved
alle grader av kronisk nyresvikt
• Jo høyere grad av urin protein utskillelse, jo
raskere fall i GFR, uavhengig av primær sykdom
Afferent
arteriole
Fall i GFR 6,7 versus
10,2 ml/min/år
Risiko for ESRD
(dialyse eller nyre-tx:
HR 0,68, 95% CI 0,570,91
Blodtrykksmål hos ikke-diabetisk CKD
pasient med proteinuri
• Ved urin PK ratio<50-100 mg/mmol
Mål BT: 140/90 mmHg eller lavere
• Ved urin PK ratio 50-100 mg/mmol eller høyere
Mål BT: 130/80 eller lavere
• Systolisk BT lavere enn 120 mmHg anbefales ikke
• ACE hemmere (angiotensin-converting enzyme
inhibitorer) og ARB (angiotensin II receptor
blokker) er mer effektive til å senke proteinuri,
uavhengig av etiologien til CKD
• Kombinasjonsbehandling med ACE hemmer
og ARB anbefales ikke
• Den antiproteinuriske effekten av RAS
hemmere motvirkes av høyt saltinntak, selv ved
adekvat BT.
Forsiktighetsregler ved NSAID
• Unngå kombinasjonen ACE hemmer og
NSAID, unntatt hos unge, ellers friske
pasienter
• Unngå/stor forsiktighet ved nedsatt
nyrefunksjon, kjent nyresykdom, høy alder,
hjertesvikt, resistent hypertensjon, cirrhose,
dehydrering