‫בקשה למימוש זכויות בקבלת קצבה חודשית‬
‫מפוליסת ביטוח חיים פרט שהופקה מינואר ‪1992‬‬
‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם‪.‬‬
‫יש למלא את הטופס ולהחזירו לפקס ביטוח חיים ‪ 03-7348169‬או למייל ‪[email protected]‬‬
‫ניתן לוודא את קבלת הפקס ‪ 24‬שעות לאחר המשלוח בטל' ‪1700-70-28-70‬‬
‫לצורך מילוי טופס זה מומלץ להשתמש בדף הנחיות למילוי טופס קבלת קצבה מפוליסת ביטוח חיים‬
‫הקיים באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬
‫מס' הפוליסה‪:‬‬
‫טפסים נדרשים‬
‫חובה‬
‫לפי הצורך‬
‫ראה דף הנחיות‬
‫‪ ‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של מבקש הקצבה ‪ ‬צילום המחאה‬
‫‪ ‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של בן‪/‬בת הזוג‬
‫‪ ‬טופס ‪ - 101‬מס הכנסה‬
‫‪ ‬טופס ‪ 644‬ביטוח לאומי ומס בריאות‪ ,‬הצהרת עובד למעסיק משני‬
‫‪1‬‬
‫‪ ‬טופס ‪ 619‬ביטוח לאומי ומס בריאות‪ ,‬עקרת בית נשואה‬
‫‪ ‬אישור פקיד שומה‬
‫‪1‬הטפסים מצויים באתר האינטרנט של החברה בכתובת‪www.harel-group.co.il :‬‬
‫‪1‬‬
‫א הקצבה המבוקשת (אנא בחר אחת מן האפשרויות)‬
‫‪ ‬מכל ערך הפדיון שבפוליסה‬
‫ב פרטי מבקש הקצבה‬
‫שם משפחה‬
‫‪ ‬ערך פדיון חלקי בסך‬
‫מין‬
‫שם פרטי‬
‫ז‬
‫רחוב‬
‫ישוב‬
‫‪₪‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מס' זהות‬
‫נ‬
‫מס' נייד‬
‫מס׳ בית מס' טלפון‬
‫אישור לקבלת דוחות לעמית בדוא"ל ‪ -‬אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי בכתובת‪:‬‬
‫שם מבקש הקצבה‬
‫תאריך‬
‫‪b12696/16878‬‬
‫‪2.2‬האם אתה תושב ארצות הברית לצרכי מס? ‪:‬‬
‫‪1.1‬האם אתה אזרח ארצות הברית?‪:2‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה‪ ,‬מלא ומהימן‪.‬‬
‫חתימת מבקש הקצבה‬
‫החל ממועד קבלת הקצבה הראשונה לא ניתן לשנות את בן‪/‬בת הזוג הרשום במסלול זה‪.‬‬
‫ד מועד תחילת קבלת הקצבה (ראה דף הנחיות לגבי מועד תחילת קבלת הקצבה)‬
‫חודש‬
‫לשימוש פנימי סוג מסמך ‪3068‬‬
‫שנה‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪01/2017‬‬
‫‪2‬אם סימנת "כן" באחד מהסעיפים או ביותר‪ ,‬נא צרף טופס ‪ W9‬מלא על כל פרטיו‪ ,‬הכולל רישום של מספר הזיהוי הפדרלי שלך לצורכי מס‬
‫בארה"ב (‪ .)U.S TIN‬במידה ואינך אזרח ארה"ב או תושב לצרכי מס‪ ,‬אך נולדת בארה"ב‪ ,‬יש למלא טופס ‪ W8‬ולצרף תעודה המעידה על ויתור‬
‫אזרחות אמריקאית‪ .‬טופס ‪ W9‬וכן טפסים רלוונטיים אחרים ניתנים להורדה מאתר האינטרנט של רשות המיסים האמריקאית (‪ )IRS‬או לחלופין‬
‫מאתר האינטרנט של החברה‪.‬‬
‫ג פרטי בן‪/‬בת הזוג (לבוחרים מסלול קצבה ‪ 4‬או ‪ 5‬בסעיף ה'‪ ,‬יש לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬של בן‪/‬בת הזוג)‬
‫מין‬
‫מס' זהות‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ז נ‬
‫סטודיוהראל‬
‫@‬
‫‪2‬‬
‫וזאת במקום באמצעות הדואר‪.‬‬
‫‪3.3‬האם אתה יליד ארה"ב?‪:2‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ה מסלולי קצבה חודשית אפשריים בפוליסות פרט שהופקו בין ינואר ‪ 1992‬ועד יוני ‪( 2001‬יש לבחור את האפשרות הרצויה)‬
‫‪1.1‬קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך‪ .‬במקרה פטירה לפני תום תשלומם של ‪ 120‬תשלומים חס וחלילה‪ ,‬יקבלו המוטבים קצבה עד‬
‫להשלמת ‪ 120‬התשלומים (ברירת מחדל)‪.‬‬
‫‪2.2‬קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך‪ .‬במקרה פטירה לפני תום תשלום של ‪ 60‬תשלומים חס וחלילה‪ ,‬יקבלו המוטבים קצבה עד‬
‫להשלמת ‪ 60‬התשלומים שנבחרו על ידך‪.‬‬
‫‪3.3‬קצבה חודשית תשולם למשך כל ימי חייך‪ ,‬ובעת פטירה‪ ,‬חס וחלילה‪ ,‬ייפסקו התשלומים‪.‬‬
‫‪4.4‬קצבה חודשית תשולם למשך כל ימי חייך‪ ,‬ובעת פטירה‪ ,‬חס וחלילה‪ ,‬לאחר תחילת תשלום הקצבה‪ ,‬תשלם החברה למוטבים סכום‬
‫חד פעמי השווה ל‪ 25-‬קצבאות סה״כ‪.‬‬
‫‪5.5‬קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך‪ .‬במקרה פטירה חס וחלילה‪ ,‬תשולם קצבה בשיעור (יש לסמן) ‪ 60%‬או ‪ 100%‬מקצבתך‬
‫לבן‪/‬בת הזוג כפי שנקבע על ידך בסעיף ג' לעיל‪ ,‬לכל ימי חייו‪/‬ה‪.‬‬
‫‪3‬במידה ולא תבחר מסלול קצבה‪ ,‬יקבע מסלול קצבה עפ"י מסלול ברירת המחדל‪ ,‬כמצוין באפשרות הראשונה‪ .‬המסלולים הינם בכפוף לתנאי‬
‫הפוליסה ובאישור החברה‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫ו מסלולי קצבה חודשית אפשריים בפוליסות פרט שהופקו החל מיולי ‪( 2001‬יש לבחור את האפשרות הרצויה)‬
‫‪1.1‬קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך‪ .‬במקרה פטירה לפני תום תשלומם של ‪ 240‬תשלומים חס וחלילה‪ ,‬יקבלו המוטבים קצבה עד‬
‫להשלמת ‪ 240‬התשלומים (ברירת מחדל)‪.‬‬
‫‪2.2‬קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך‪ .‬במקרה פטירה לפני תום תשלום של ‪ 180‬תשלומים חס וחלילה‪ ,‬יקבלו המוטבים קצבה עד‬
‫להשלמת ‪ 180‬התשלומים‪.‬‬
‫‪3.3‬קצבה חודשית תשולם למשך כל ימי חייך‪ ,‬ובעת פטירה‪ ,‬חס וחלילה‪ ,‬ייפסקו התשלומים‪.‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪4.4‬קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך‪ .‬במקרה פטירה חס וחלילה‪ ,‬תשולם קצבה בשיעור (יש לסמן) ‪ 60%‬או‬
‫מקצבתך לבן‪/‬בת הזוג כפי שנקבע על ידך בסעיף ג' לעיל‪ ,‬לכל ימי חייו‪/‬ה‪.‬‬
‫‪4‬במידה ולא תבחר מסלול קצבה‪ ,‬יקבע מסלול הקצבה עפ"י מסלול ברירת המחדל‪ ,‬כמצוין באפשרות הראשונה‪ .‬המסלולים הינם בכפוף לתנאי‬
‫הפוליסה ובאישור החברה‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫ז פרטי מוטבים למקרה פטירה‪ ,‬לאחר תחילת תשלום הקצבה הראשונה‪( 4‬לא רלוונטי למסלולים ‪ 3‬ו‪ 5-‬בסעיף ה' ו‪ 3-‬ו‪ 4-‬בסעיף ו')‬
‫חלק המוטב ב‪%-‬‬
‫קרבה‬
‫תאריך לידה‬
‫מס' זהות‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫‪100%‬‬
‫סטודיוהראל‬
‫ח פרטי חשבון בנק להעברת הקצבה החודשית (יש לצרף צילום המחאה או אישור ניהול חשבון בנק לאימות פרטי החשבון)‬
‫שם בעל החשבון‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫מס' הסניף‬
‫מס' הבנק‬
‫שם הבנק‬
‫‪b12696/16878‬‬
‫סה״כ‬
‫‪4‬במידה ותרצה לשנות את רשימת המוטבים בעתיד‪ ,‬יהיה עליך לפנות בבקשה מתאימה לחברת הביטוח‪.‬‬
‫‪01/2017‬‬
‫ט לידיעתך‬
‫■ ■במידה ומדובר בפוליסה מבטיחת תשואה‪ ,‬הקצבה הינה צמודה למדד‪.‬‬
‫■ ■במידה ומדובר בפוליסה משתתפת ברווחים ‪ -‬פוליסות שהופקו החל מינואר ‪ 2017‬ועד דצמבר ‪ .2003‬הקצבה צמודה לתוצאות ההשקעה‬
‫במסלול כללי (לאחר ניכוי דמי ניהול) ותקוזז ממנה ‪ 2.5%‬ריבית שנתית תעריפית‪ .‬במידה ומדובר בפוליסת מסלולי השקעה שהופקה החל‬
‫מינואר ‪ 2004‬הקצבה תהיה צמודה למסלול השקעה כללי בניכוי ‪ 4%‬ריבית שנתית תחשיבית ברוטו‪.‬‬
‫■ ■במידה ובחרת לקבל קצבה מסכום חלקי מערך הפדיון‪ ,‬ערך הפדיון והכיסויים הביטוחים במידה וקיימים‪ ,‬יקטנו בהתאם‪.‬‬
‫■ ■במידה ובחרת לקבל קצבה מכל ערך הפדיון שבפוליסה‪ ,‬הפוליסה תבוטל ולא יהיה בה יותר ערך פדיון ו‪/‬או כיסוי ביטוחי במידה והיה‪.‬‬
‫■ ■במסלול ה'‪ 5‬ו‪-‬ו'‪ ,4‬לאחר קבלת הקצבה הראשונה‪ ,‬לא ניתן לשנות את בן‪/‬בת הזוג הרשום‪/‬ה בטופס זה כמקבל הקצבה‪.‬‬
‫■ ■החל ממועד הקצבה הראשונה לא תהא כל אפשרות לחזרה מבקשה זו‪.‬‬
‫■ ■לאחר תשלום קצבה ראשונה‪ ,‬לא ניתן יהיה לשנות את מסלול הקצבה (כפי שנבחר על ידך בסעיף ה'‪-‬ו' לעיל)‪.‬‬
‫י חתימת מבקש הקצבה‬
‫הריני מבקש מהראל חברה לביטוח בע"מ לממש את זכויותיי בקבלת קצבה חודשית כאמור בבקשה זו‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬