בקשה למימוש זכויות בקבלת קצבה חודשית מפוליסת ביטוח חיים פרט
בקשה למימוש זכויות בקבלת קצבה חודשית מפוליסת ביטוח חיים פרט שהופקה מינואר 1992 הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד. נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם. יש למלא את הטופס ולהחזירו לפקס ביטוח חיים 03-7348169או למייל [email protected] ניתן לוודא את קבלת הפקס 24שעות לאחר המשלוח בטל' 1700-70-28-70 לצורך מילוי טופס זה מומלץ להשתמש בדף הנחיות למילוי טופס קבלת קצבה מפוליסת ביטוח חיים הקיים באתר האינטרנט של החברה. מס' הפוליסה: טפסים נדרשים חובה לפי הצורך ראה דף הנחיות צילום ת.ז .של מבקש הקצבה צילום המחאה צילום ת.ז .של בן/בת הזוג טופס - 101מס הכנסה טופס 644ביטוח לאומי ומס בריאות ,הצהרת עובד למעסיק משני 1 טופס 619ביטוח לאומי ומס בריאות ,עקרת בית נשואה אישור פקיד שומה 1הטפסים מצויים באתר האינטרנט של החברה בכתובתwww.harel-group.co.il : 1 א הקצבה המבוקשת (אנא בחר אחת מן האפשרויות) מכל ערך הפדיון שבפוליסה ב פרטי מבקש הקצבה שם משפחה ערך פדיון חלקי בסך מין שם פרטי ז רחוב ישוב ₪ תאריך לידה מס' זהות נ מס' נייד מס׳ בית מס' טלפון אישור לקבלת דוחות לעמית בדוא"ל -אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי בכתובת: שם מבקש הקצבה תאריך b12696/16878 2.2האם אתה תושב ארצות הברית לצרכי מס? : 1.1האם אתה אזרח ארצות הברית?:2 כן לא כן לא אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה ,מלא ומהימן. חתימת מבקש הקצבה החל ממועד קבלת הקצבה הראשונה לא ניתן לשנות את בן/בת הזוג הרשום במסלול זה. ד מועד תחילת קבלת הקצבה (ראה דף הנחיות לגבי מועד תחילת קבלת הקצבה) חודש לשימוש פנימי סוג מסמך 3068 שנה עמוד 1מתוך 2 תאריך לידה 01/2017 2אם סימנת "כן" באחד מהסעיפים או ביותר ,נא צרף טופס W9מלא על כל פרטיו ,הכולל רישום של מספר הזיהוי הפדרלי שלך לצורכי מס בארה"ב ( .)U.S TINבמידה ואינך אזרח ארה"ב או תושב לצרכי מס ,אך נולדת בארה"ב ,יש למלא טופס W8ולצרף תעודה המעידה על ויתור אזרחות אמריקאית .טופס W9וכן טפסים רלוונטיים אחרים ניתנים להורדה מאתר האינטרנט של רשות המיסים האמריקאית ( )IRSאו לחלופין מאתר האינטרנט של החברה. ג פרטי בן/בת הזוג (לבוחרים מסלול קצבה 4או 5בסעיף ה' ,יש לצרף צילום ת.ז .של בן/בת הזוג) מין מס' זהות שם פרטי שם משפחה ז נ סטודיוהראל @ 2 וזאת במקום באמצעות הדואר. 3.3האם אתה יליד ארה"ב?:2 כן לא ה מסלולי קצבה חודשית אפשריים בפוליסות פרט שהופקו בין ינואר 1992ועד יוני ( 2001יש לבחור את האפשרות הרצויה) 1.1קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך .במקרה פטירה לפני תום תשלומם של 120תשלומים חס וחלילה ,יקבלו המוטבים קצבה עד להשלמת 120התשלומים (ברירת מחדל). 2.2קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך .במקרה פטירה לפני תום תשלום של 60תשלומים חס וחלילה ,יקבלו המוטבים קצבה עד להשלמת 60התשלומים שנבחרו על ידך. 3.3קצבה חודשית תשולם למשך כל ימי חייך ,ובעת פטירה ,חס וחלילה ,ייפסקו התשלומים. 4.4קצבה חודשית תשולם למשך כל ימי חייך ,ובעת פטירה ,חס וחלילה ,לאחר תחילת תשלום הקצבה ,תשלם החברה למוטבים סכום חד פעמי השווה ל 25-קצבאות סה״כ. 5.5קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך .במקרה פטירה חס וחלילה ,תשולם קצבה בשיעור (יש לסמן) 60%או 100%מקצבתך לבן/בת הזוג כפי שנקבע על ידך בסעיף ג' לעיל ,לכל ימי חייו/ה. 3במידה ולא תבחר מסלול קצבה ,יקבע מסלול קצבה עפ"י מסלול ברירת המחדל ,כמצוין באפשרות הראשונה .המסלולים הינם בכפוף לתנאי הפוליסה ובאישור החברה. 3 ו מסלולי קצבה חודשית אפשריים בפוליסות פרט שהופקו החל מיולי ( 2001יש לבחור את האפשרות הרצויה) 1.1קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך .במקרה פטירה לפני תום תשלומם של 240תשלומים חס וחלילה ,יקבלו המוטבים קצבה עד להשלמת 240התשלומים (ברירת מחדל). 2.2קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך .במקרה פטירה לפני תום תשלום של 180תשלומים חס וחלילה ,יקבלו המוטבים קצבה עד להשלמת 180התשלומים. 3.3קצבה חודשית תשולם למשך כל ימי חייך ,ובעת פטירה ,חס וחלילה ,ייפסקו התשלומים. 100% 4.4קצבה חודשית תשולם לכל ימי חייך .במקרה פטירה חס וחלילה ,תשולם קצבה בשיעור (יש לסמן) 60%או מקצבתך לבן/בת הזוג כפי שנקבע על ידך בסעיף ג' לעיל ,לכל ימי חייו/ה. 4במידה ולא תבחר מסלול קצבה ,יקבע מסלול הקצבה עפ"י מסלול ברירת המחדל ,כמצוין באפשרות הראשונה .המסלולים הינם בכפוף לתנאי הפוליסה ובאישור החברה. 4 ז פרטי מוטבים למקרה פטירה ,לאחר תחילת תשלום הקצבה הראשונה( 4לא רלוונטי למסלולים 3ו 5-בסעיף ה' ו 3-ו 4-בסעיף ו') חלק המוטב ב%- קרבה תאריך לידה מס' זהות שם פרטי שם משפחה 100% סטודיוהראל ח פרטי חשבון בנק להעברת הקצבה החודשית (יש לצרף צילום המחאה או אישור ניהול חשבון בנק לאימות פרטי החשבון) שם בעל החשבון מס' חשבון בנק מס' הסניף מס' הבנק שם הבנק b12696/16878 סה״כ 4במידה ותרצה לשנות את רשימת המוטבים בעתיד ,יהיה עליך לפנות בבקשה מתאימה לחברת הביטוח. 01/2017 ט לידיעתך ■ ■במידה ומדובר בפוליסה מבטיחת תשואה ,הקצבה הינה צמודה למדד. ■ ■במידה ומדובר בפוליסה משתתפת ברווחים -פוליסות שהופקו החל מינואר 2017ועד דצמבר .2003הקצבה צמודה לתוצאות ההשקעה במסלול כללי (לאחר ניכוי דמי ניהול) ותקוזז ממנה 2.5%ריבית שנתית תעריפית .במידה ומדובר בפוליסת מסלולי השקעה שהופקה החל מינואר 2004הקצבה תהיה צמודה למסלול השקעה כללי בניכוי 4%ריבית שנתית תחשיבית ברוטו. ■ ■במידה ובחרת לקבל קצבה מסכום חלקי מערך הפדיון ,ערך הפדיון והכיסויים הביטוחים במידה וקיימים ,יקטנו בהתאם. ■ ■במידה ובחרת לקבל קצבה מכל ערך הפדיון שבפוליסה ,הפוליסה תבוטל ולא יהיה בה יותר ערך פדיון ו/או כיסוי ביטוחי במידה והיה. ■ ■במסלול ה' 5ו-ו' ,4לאחר קבלת הקצבה הראשונה ,לא ניתן לשנות את בן/בת הזוג הרשום/ה בטופס זה כמקבל הקצבה. ■ ■החל ממועד הקצבה הראשונה לא תהא כל אפשרות לחזרה מבקשה זו. ■ ■לאחר תשלום קצבה ראשונה ,לא ניתן יהיה לשנות את מסלול הקצבה (כפי שנבחר על ידך בסעיף ה'-ו' לעיל). י חתימת מבקש הקצבה הריני מבקש מהראל חברה לביטוח בע"מ לממש את זכויותיי בקבלת קצבה חודשית כאמור בבקשה זו. תאריך חתימה שם פרטי ושם משפחה עמוד 2מתוך 2
© Copyright 2024