Stemme hjemme skjema

Stemme hjemme?
Mandag 11. september 2017 er det stortings- og sametingsvalg.
Hvis du ikke kan møte fram i valglokalet på valgdagen på grunn av sykdom eller uførhet, kan
du sende søknad til valgstyret og be om å få stemme hjemme eller der du oppholder deg.
Det er ikke nødvendig å ta kontakt med valgstyret hvis du bor på institusjon der det arrangeres
forhåndsstemmegivning. Det arrangeres forhåndsstemmegivning følgende steder:
Gruben sykehjem, Selfors sykehjem, Helgelandssykehuset avd. Rana, Helseparken, Ytteren
korttidsavdeling, Tjærahågen bofellesskap, Mjølan sykehjem, Utskarpen bosenter, Hauknes
omsorgsbolig, Mjølan omsorgsbolig, Dalselv eldresenter, Ytteren omsorgsbolig, Ytteren
bosenter, Kirkegata 14, Talvikparken bosenter, Sentrumsgården, Storforshei eldreboliger og
Marcus Thranesgt 26.
Fristen for å søke om å få stemme hjemme er 05.09.17.
I brevet til valgstyret må du opplyse om hvorfor du ikke kan møte opp i valglokalet; fullt
navn, fødselsår og fødselsdato, telefonnummer og nøyaktig adresse helt fram til valgdagen.
Fyll ut skjemaet nedenfor og send det til valgstyret. Ta kontakt hvis du har spørsmål.
Søknaden sendes: Rana kommune, Valgstyret, Postboks 173, 8601 Mo i Rana eller ring
Servicetorget på tlf.: 75 14 50 00
For- og
etternavn:………………………………………………Tlf.:………………..
Fødselsdato og -år:……………………………………
Nøyaktig adresse fram til
valgdagen:…………………………………………………………
Hvorfor jeg ikke kan komme meg til
valglokalet:………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………..
Sted og dato:…………………………………………………………
Underskrift:…………………………………………………………...