Centrum Läkemedelsnära Produkter / jan 2017
www.vgregion.se/clp
Förskrivning/beställning läkemedelsnära produkter till asylsökande
Välj produktområde
Förskrivningsdatum
Patientens namn
Personnummer
Förskrivarens namn
LMA-nr
Arbetsplats
Tele/mobil
E-post
Fax.nr
Förskrivande kund.nr
Anv.namn i Sesam LMN
Förskrivna produkter
Artikelnr
Artikelbenämning
Antal/förp.
Antal förp.
Antal
uttag
Första uttaget
Leveransuppgifter nedan fylls i om första uttaget önskas omgående
Leveransalternativ
Vid val av utlämningsställe, ange postnummer och ort.
Vid utlämningsställe önskas avisering via
Aviseringstelefon o ev. kontaktperson
Adress till den asylsökande måste alltid anges
Namn (C/o namn)
Tele/mobil
Adress
Portkod
Ort
Postnummer
Info till chaufför
Förskrivarens underskrift och titel
Fyll i blanketten. Skriv ut och skriv under.
Faxa blanketten till distributör 0500-43 79 01
levererar inkontinens- och nutritionsprodukter
Frågor till kundtjänst:
diabetes- och stomiprodukter 010-441 31 99
inkontinens- och nutritionsprodukter 010-441 31 69
Skövdedepån levererar diabetes- och stomiprodukter