Centrum Läkemedelsnära Produkter / jan 2017
www.vgregion.se/clp
Förskrivning/beställning läkemedelsnära produkt utanför upphandlat sortiment
Välj produktområde
Förskrivningsdatum
Patientens namn
Personnummer
Förskrivarens namn
Tele/mobil
Arbetsplats
Fax.nr
E-post
Förskrivande kundnr
Anv.namn i Sesam LMN
Förskrivna produkter
Leverantör
Artikelnr.
Leveranstid upp till 10 dagar. Produkterna kan inte returneras.
Antal
st/förp.
Artikelbenämning
Antal
förp.
Antal
uttag
Motivera varför upphandlat sortiment inte tillgodoser patientens behov
Första uttaget
Leveransuppgifter nedan fylls i om första uttaget önskas omgående
Leveransalternativ
Vid utlämningsställe önskas avisering via
Aviseringstelefon o ev. kontaktperson
Namn (C/o namn)
Tele/mobil
Leveransadress
Portkod
Ort
Postnummer
Info till chaufför
Förskrivarens underskrift och titel
Fyll i blanketten. Skriv ut och skriv under.
Faxa blanketten till distributör 0500-43 79 01
levererar inkontinens- och nutritionsprodukter
Frågor till kundtjänst:
diabetes- och stomiprodukter 010-441 31 99
inkontinens- och nutritionsprodukter 010-441 31 69
Skövdedepån levererar diabetes- och stomiprodukter