Centrum Läkemedelsnära Produkter / dec 2016
www.vgregion.se/clp
Reklamation av läkemedelsnära produkt
Anmälningsdatum
Formuläret gäller
Leverantör
Reklamerad produkt
Orsak till reklamation - Beskriv problemet/felet på produkten
Uppgifter om produkt och eventuell ersättningsprodukt
Batch/LOT nummer
Leverantörens artikelnummer
Inköp/beställning av reklamerad produkt (datum)
Ev. garanti på ersättningsprodukt gäller till (datum)
Unikt serie-nr reklamerad produkt
(CGM o insulinpump)
Unikt serie-nr ersättningsprodukt
(CGM o insulinpump)
Får leverantör kontakta patient för retur?
Har patient sparat produkt och förpackning?
Ja
Nej
Önskar patient ersättningsleverans?
Ja
Ja
Nej
Ersättningsleverans skickad
Nej
Ja
Nej
Patientens namn
Telefon
Förskrivarens namn
Telefon
Förskrivarens e-post
Uppgiftslämnare
Spara ifylld blankett på din dator. Bifoga den med e-post och skicka till:
[email protected] (diabetes och stomi)
(inkontinens och nutrition)
[email protected]
Telefon