‫למילוי ע"י לשכת הבריאות‬
‫שם הלשכה ‪.....................‬‬
‫תאריך הקבלה‪.................‬‬
‫הודעה אינדיבידואלית על מחלה מחייבת הודעה‬
‫החולה‪:‬‬
‫‪ .1‬שם המשפחה ‪ .2 .......................‬שם פרטי‪........................‬‬
‫‪ .3‬שם האב‪....................‬‬
‫‪ .4‬מס' זיהוי‪...............................‬‬
‫‪ .5‬כתובת ‪.................‬‬
‫עיר‬
‫‪.........................................‬‬
‫רחוב‬
‫‪ .6‬תאריך לידה‪.......................‬‬
‫‪............‬‬
‫מס' בית‬
‫‪.................................‬‬
‫מס' טלפון‬
‫‪ .7‬מין ז ‪ /‬נ‬
‫‪ .8‬במקרה של מחלת מין יש לציין מצב משפחתי‪ :‬ר ‪ /‬נ ‪ /‬א ‪ /‬ג‬
‫‪ .9‬ארץ לידה‪ .10 ...........................‬תאריך עליה‪ .11 .....................‬ארץ לידת האב‪..................‬‬
‫‪ .13‬תעסוקה נוכחית‪............................‬‬
‫‪ .12‬דת‪/‬לאום‪......................‬‬
‫‪ .14‬מקום העבודה )לגבי ילדים‪ -‬שם וכתובת הגן או בי"ס(‪.........................................................‬‬
‫‪ .15‬האבחנה‪...................................................................................................................... :‬‬
‫‪ .16‬ממצא קליני‪.................................................................................................‬‬
‫‪ .17‬ממצא מעבדתי‪.............................................................................................‬‬
‫‪ .18‬שם המעבדה בה בוצעה הבדיקה‪.................................‬‬
‫‪ .19‬תאריך ומס' אישור מעבדתי‪.......................................‬‬
‫‪ .20‬תאריך התחלת המחלה‪................................‬‬
‫‪ .21‬חוסן נגד המחלה הנדונה כן‪/‬לא‬
‫‪ .22‬נשלח לבית חולים‪ :‬כן‪/‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬תאריך‪.............................‬‬
‫‪ .23‬שם בית החולים שבו אושפז‪....................‬‬
‫‪ .24‬המחלקה‪ .25....................‬מס' גליון החולה‪ .26 ....................‬תאריך האשפוז‪......................‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪..........................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................‬‬
‫הרופא‪ .27 :‬השם המלא של הרופא החותם‪.........................‬‬
‫‪ .28‬חתימה‪...........................‬‬
‫‪ .29‬מקום עבודה של הרופא‪ .30 .................................‬מס' טלפון‪...................................‬‬
‫‪ .31‬תאריך מילוי הטופס‪...................................‬‬