Skriv ut
ANSÖKAN om
Hemtjänst
Boendestöd
Växelvård
Särskilt boende
Ledsagning
Trygghetslarm
Särskilt boende för personer med demenssjukdom
Korttidsplats
Dagverksamhet för personer med demenssjukdom
Namn:_______________________________Född:_______________________________
Gatuadress:___________________________Tel:________________________________
Postnummer: _________Postadress: __________________________________________
Anhörig:________________________ Tel:______________________________________
_________________________________________________________________________
Hälsotillstånd:____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Bostadsförhållanden:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Har du hjälp i hemmet? I så fall med vad?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Samtycke ges till att ta kontat med:
Vad behöver du hjälp med?__________________________________________
Vårdcentralen. Vilken?__________________________________________
________________________________________________________Var god vänd
Samtycke ges att ta kontakt med:
Vårdcentral. Vilken?______________________________
Hemsjukvården.
Anhörig. Vem eller vilka?_________________________________________
_________________________________________________________________
Sjukvård. Vem eller vilka?_________________________________________
_________________________________________________________________
Övrig person. Vem eller
vilka?______________________________________
_________________________________________________________________
Samtycket gäller bara under utredningstiden och kan när som helst återtas.
Datum:________________ Den sökandes underskrift:______________________
Eventuell person som varit behjälplig vid ansökan:_______________________
Dina uppgifter kommer att dataregisteras. Alla uppgifter är sekretessskyddade.
Notera: Ansökan är ogiltig utan underskrift
Ansökan postas till:
Strömstads kommun
Socialförvaltningen
Biståndsenheten
Brunnsgatan 2
452 80 Strömstad