‫עיריית עפולה‬
‫רח' יהושע‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה‬
‫טל‪ 17-2/6137254 .‬פקס‪17-2/61776.‬‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫‪74‬‬
‫‪6102‬‬
‫‪00011‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫תאריך‪____________:‬‬
‫טופס מילוי הגשת בקשה למערכת רישוי זמין עבור פיקדון‬
‫‪ +‬מקדמה להיטל השבחה לבקשות עם סעיף הקלה‬
‫גוש‪______________:‬‬
‫חלקה‪ __________ :‬מגרש‪_____________:‬‬
‫תיאור‬
‫הבקשה‪____________________________________________________:‬‬
‫פרטי המבקש‪:‬‬
‫שם המבקש‪ ___________________:‬כתובת המבקש‪_________________:‬‬
‫ת‪.‬ז המבקש‪ ___________________:‬טלפון המבקש‪__________________:‬‬
‫פרטי העורך‪:‬‬
‫שם העורך‪ ____________________:‬כתובת העורך‪___________________:‬‬
‫ת‪.‬ז העורך‪ ____________________:‬טלפון העורך‪___________________:‬‬
‫פרטי מתכנן השלד‪:‬‬
‫שם מתכנן השלד‪ _______________:‬כתובת מתכנן השלד‪_______________:‬‬
‫ת‪.‬ז מתכנן השלד‪ _______________:‬טלפון מתכנן השלד‪_______________:‬‬
‫שטחים לחישוב‪:‬‬
‫שטח עיקרי (מוצע)‪_______________:‬‬
‫שטח שרות (מוצע)‪_______________:‬‬
‫סה"כ שטחים (מוצע)‪_____________:‬‬
‫במידה וקיימת הקלה יש למלא סעיף זה‪:‬‬
‫פירוט ההקלה‪:‬‬
‫__________________________________________________________‬
‫אבקש לקבל מקדמה להיטל השבחה על סך ‪₪ 010111‬‬